申请人姓名：____________________
    （经营者）
    营业执照编号：_________________
    档案编号：_____________________
    填表日期：______年_____月____日

项　　目		原登记事项	变更登记事项
字号名称
经营者姓名 （家庭经营）				像片
经营者住所
组成形式
经营地址
经营方式
经营范围	主营
	兼营