申报人：_________________________公司
　　地址：_______________________________
　　法定代表人：_________________________
　　被申报人：___________公司（破产企业）

    申报债权数额：人民币_____________万元

　　申报的事实和理由：
　　______年______月______日，申报人与被申报人签订___________合同。申报人依约完全履行了合同，但被申报人严重违约，至今只履行一部分，绝大部分没有履行。至______年______月______日，共欠申报人人民币本金_____万元，利息______万元，共计_______万元。其中，被申报人于______年______月______日的还款已经扣除。
　　申报人计息依据为双方签订的合同（或人民法院判决书、调解书）。
　　申报人计息公式是：_____________。如果被申报人破产，申报人将追加申报日至破产宣告日期间的利息。

　　特此申报。

　　此致
_________人民法院（受理破产案件人民法院）

申报人：_________公司
_____年_____月_____日