示范工程名称

建 筑 面 积

开工日期

执行单位名称

工程负责人

职务

电  话

技术负责人

职务

电  话

通 讯 地 址

邮政编码

工程概况

拟推广新技术项目名称、应用部位及应用数量

拟组织技术攻关和创新的项目及内容

工程进度计划

预期经济效益和社会效益

示范工程执行单位意见

                                  （盖章）

                                        年   月   日

申报地区（部门）意见

                                  （盖章）

                                       年   月   日

省建设厅审批意见