原告：______________________ 　　住所：______________________
　　被告：______________________
　　住所：______________________
　　案由：______________________________________________________________________________________________
　　诉讼请求：__________________________________________________________________________________________
　　事实与理由__________________________________________________________________________________________
　　证据和证据来源、证人姓名和住址：_______________________________________________________________
　　此致
　　中华人民共和国______海事法院
　　起诉人：_____________
　　_____年_____月_____日
　　附：本诉状副本______份。