姓    名

性    别

□男

□女

国籍或地区

出生日期

护照/证件号码

护照/证件有效期

签证种类

签证有效期

工作单位

职    位

就业证号码

合同期限

电    话

传    真

住    址

注销原因

本人签名

工作单位意见

（盖章）

年    月     日

劳动保障

部门意见

（盖章）

年    月     日