江苏省卫生厅关于转发卫生部《2009年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》的通知
各市卫生局、厅直属有关医院：
为贯彻落实国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2010)》，卫生部决定2009年继续开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题” 的医院管理年活动。现将《卫生部关于印发〈2009年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案〉的通知》(卫医管发(2009)38号，以下简称《通知》，详见附件)转发给你们，并结合我省实际提出如下要求，请一并贯彻执行。
一、进一步提高认识，统筹推进医院管理年活动
开展医院管理年活动，提高医疗服务质量和水平，是卫生系统贯彻落实科学发展观，深入推进医药卫生体制改革的必然要求，是满足人民群众日益增长的看病就医需求，构建社会主义和谐社会的一项重大举措。各级卫生行政部门和各级各类医院，尤其是公立医院要切实提高认识，坚决克服松懈思想和厌倦情绪，继续加强对医院管理年活动的组织领导，做好再发动、再宣传，切实把坚持“以病人为中心，提高医疗服务质量”贯穿医院工作的始终，把抓落实、求实效、出成果贯穿始终。按照新阶段医院管理年活动的要求，积极开拓进取，创新举措，大力推进医院管理年活动各项工作。要将全面改善医疗服务专项行动，全力做好当前和秋冬季甲型H1N1流感防治工作及深化医药卫生体制改革等各项重点工作，与推进医院管理年活动有机结合，统筹安排，务求实效，为加快推进以改善民生为重点的社会建设做出应有的贡献。
二、明确工作步骤，抓好组织实施
根据卫生部的部署安排，2009年我省医院管理年活动总体分3个阶段进行组织实施。
第一阶段：工作部署阶段(2009年5月底前)。转发卫生部有关文件，部署活动要求。
第二阶段：组织实施阶段(2009年6月-2010年2月)。各地、各单位根据卫生部文件精神和我省的具体要求，制定实施方案和工作措施，自查自纠，明确责任，认真整改。各地级市卫生局对辖区内医院进行督查，并将督查结果汇总后书面上报省卫生厅医院管理年活动领导小组办公室。我厅组织全省性的医院管理年活动督查或抽查工作。
第三阶段：评价总结阶段(2010年2月-3月)。总结各地开展医院管理年活动的经验和成效，进一步完善我省医院复核评价与评审制度。
各地、各单位要明确每个阶段的目标、任务、要求和序时进度，扎扎实实地开展医院管理年活动，随时做好迎接卫生部检查或抽查的准备。
三、突出工作重点，确保落到实处
《通知》对2009年医院管理年活动提出了8个方面25项重点工作，并明确了6项单病种质量管理改进评价指标和病人安全目标。各地、各单位要认真组织学习卫生部《通知》精神，深刻理解把握重点工作中的每一条具体要求，针对存在的薄弱环节和问题，突出工作重点，细化改进措施，全面落实各项要求。要狠抓医院内涵建设，促进医疗质量和效率的持续改进，加强医院感染管理、手术与麻醉医疗安全管理和临床检验等的质量控制。要坚持以病人为中心，大力实施人性化服务措施，优化服务环境和流程，提高服务效率。要深入开展医疗安全专项活动，切实落实患者安全目标，提高用药安全，坚决遏制不合理用药、滥用抗菌药物现象。
四、加强督查指导，务求活动实效
各级卫生行政部门要按照活动方案要求，对辖区内的医疗机构医院管理年开展情况进行专项督查指导。可以采取明查暗访的形式，加强对重点工作、重点环节的突击检查，及时发现医疗质量、安全、服务中存在的问题，提出切实可行的整改意见，限期整改到位，务求医院管理年活动取得实效。
五、注重管理评价，探索长效机制
各级卫生行政部门、各级各类医院要认真按照卫生部《通知》要求，按照“以评促建，以评促管，评改结合，重在内涵”的原则，将医院管理年活动纳入医院复核评价和评审工作的范围，结合卫生部《医院评价指南(2008版)》和医疗质量评价指标体系，在我厅下发的二、三级综合医院和三级专科医院评价标准与细则的基础上，抓紧研究制定适合本地区实际的其他级别、类型的医疗机构评价指标体系与细则，按照我厅制定下发的《江苏省医院复核评价与评审办法(试行)》的要求，规范、有序地开展医院复核评价与评审工作。要积极探索建立我省医疗服务社会评价机制和科学合理的绩效评估体系，建立医院工作评价的长效机制，将医院管理从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的轨道，不断提高医院科学管理水平。
六、加强沟通宣传，及时总结经验
各地、各单位要进一步加强医院管理年活动信息的收集、通报和上报工作，指定人员、明确责任，及时编印活动简报、通报活动情况。要将活动进展情况、做法、成效及经验，以电子文件及时上报省卫生厅医院管理年活动领导小组办公室，领导小组办公室将通过省卫生厅网站、《江苏省医院管理年活动简报》等形式向全省通报，同时上报卫生部。各地、各单位要高度重视并切实加强与新闻媒体的沟通、交流与合作，及时宣传、表彰先进典型。
联系人：高鹏、程福珍，联系电话：025-83620807、83620812，传真：025-83620810，电子邮箱：yzc＠jswst.gov.cn。
二〇〇九年五月二十日
附件：卫生部关于印发《2009年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》的通知
卫医管发(2009)38号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局，部直属有关单位，部属部管医院：
为贯彻落实国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2010)》，根据2009年全国卫生工作会议部署和继续深化“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动工作安排，现将《2009年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》印发给你们，请认真组织实施。
二○○九年四月二十八日
2009年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案
自2005年以来开展的“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”医院管理年活动，是卫生系统坚持以人为本，贯彻科学发展观，解决人民群众反映突出的看病就医问题，构建社会主义和谐社会的一项重大举措。2009年是深化医药卫生体制改革全面启动和整体推进的一年，医院管理年活动要围绕保证医疗安全，提高医疗质量，控制医药费用，提高服务效率，改善服务体验，积极推动公立医院改革，为实现医药卫生体制改革的总体目标提供有力的支撑。根据2009年全国卫生工作会议部署，在总结2005年-2008年医院管理年活动的基础上，制定本年度医院管理年活动方案。
一、活动目的及范围
贯彻落实《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2010)》和2009年全国卫生工作会议精神，坚持以科学发展观为指导，加强医疗服务监管，推进公立医院改革，逐步建立健全我国医院管理评价体系和评价制度，引导和促使医院规范执业行为，重视内涵建设，加强医疗质量安全管理，提高医疗服务质量和效率，为群众提供安全、有效、方便的医疗服务，努力让群众看好病，维护群众的健康权益。
活动范围包括全国各级各类医院，重点是公立医院。
二、重点工作
(一)强化医疗业务管理，提高医疗服务质量和效率，控制医药费用。
1. 各级各类医院要坚持首诊负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、术前讨论制度、疑难病例会诊制度、死亡病例讨论制度、病历管理、处方管理等制度，贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》，严格实施医疗技术分级管理。
2. 规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植(介)入类医疗器械行为，优先使用基本药物和适宜技术。
3. 坚持以病人为中心，优化服务流程，改善服务环境，开展门诊预约诊疗服务，加强医患沟通，提高病人满意度，改善服务体验。
4. 进一步细化医务人员医德考评和医师定期考核的标准和措施，认真落实医德考评和医师定期考核制度，规范医疗服务行为，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平。
5. 完善医院内部医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质量管理，建立医疗质量持续改进机制。
(二)着力落实医院感染管理各项措施。
6. 各级各类医院要严格贯彻落实《医院感染管理办法》及控制医院感染的一系列技术规范、标准。
7. 根据《医院感染管理办法》和相关技术规范的规定，强化组织管理，建立完善的医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制，落实预防和控制医院感染的工作措施。
8. 加强医院感染监测工作，及时发现医院感染隐患并采取有效的防控措施，最大限度地降低发生医院感染的风险；医院要建立医院感染病例诊断和报告制度，发生医院感染时，必须按照有关规定及时报告。
9. 全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，重点加强新生儿病房、血液透析室、重症监护室、感染性疾病科、血液科、手术室、消毒供应中心等重点部门的医院感染管理工作，严格执行有关规章制度和技术操作规范。对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，严格按要求清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。
(三)加强手术和麻醉医疗安全管理。
10. 实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范，制定诊疗计划，并定期进行评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
11. 实行手术资格准入、分级管理制度、重大手术报告、审批制度、手术安全核查与风险评估制度。加强围手术期质量管理，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。
12. 建立麻醉操作主治医师负责制，麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分；加强对麻醉术中和术后患者的监护，实施规范的麻醉复苏全程观察，麻醉意外处理及时。
(四)优化服务环境和流程，提高服务效率。
13. 门诊有就诊咨询及其他便民服务。服务环境和设施清洁、温馨，服务标识规范、醒目。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，逐步实行电话、网上预约挂号，积极推行复诊病人预约诊疗服务，缩短患者等候时间。
14. 门急诊与住院、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等服务流程合理、便捷、连贯。
15. 采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间。
16. 以确保医疗质量与患者安全为前提，合理有效的缩短平均住院日与手术前平均住院日。
(五)继续深入开展“以病人为中心”医疗安全专项活动，落实患者安全目标。
17. 各级各类医院要严格按照医疗安全管理的相关法律法规的要求，着重抓好医疗安全教育和安全防范，完善制度，明确责任，采取有效措施，确保医疗安全工作的各项措施落到实处，确保医疗安全管理工作取得实效，确保2009年各项病人安全目标(见附件1)落到实处。
(六)单病种质量管理改进。
18. 进一步开展对六项单病种即：急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎(住院)、脑梗死、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术的质量管理改进。六项单病种质量管理改进评价指标见附件(“单病种质量管理改进评价指标”适用于二级及以上医院，重点是三级甲等医院。)。
(七)合理使用抗菌药物。
19. 医院有落实《卫生部关于施行<抗菌药物临床应用指导原则>的通知》(卫医发(2004)285号)、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发(2009)38号)的制度，并认真组织实施。
20. 认真落实处方点评制度，通过处方点评，促进医师临床合理应用抗菌药物。
21. 以Ⅰ类切口手术预防用药为重点，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。
(八)加强临床检验的质量控制。
22. 贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录。特殊实验室取得审批许可。
23. 制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程，并能有效保证检测系统的完整性和有效性。
24. 提供24小时急诊检验服务，临床检验项目及时间满足临床需要。
25. 对开展的临床检验项目进行室内质量控制和室间质量控制。
三、组织实施
(九)工作部署(2009年4月)。
卫生部印发通知和活动方案，对2009年深化医院管理年活动有关工作进行部署。
各省级卫生行政部门根据通知和活动要求，部署本辖区医院管理年活动。
(十)组织实施(2009年4月－2010年3月)。
制订方案。各省级卫生行政部门制订本辖区2009年深化医院管理年活动实施方案。
贯彻落实。医院对照《医院管理评价指南(2008年版)》、《2008年-2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》及2008年度、2009年度医院管理年活动年度重点工作，开展医院管理年活动。各省级卫生行政部门负责组织实施。
检查指导。各省级卫生行政部门在组织开展医院管理评价工作的同时，对医院开展年度重点工作情况进行督查、评价、检查和指导，确保实施效果。
督导检查。卫生部按照《医院管理评价指南(2008年版)》及本方案有关内容和要求，对各省级卫生行政部门和各地医院开展医院管理年活动情况进行督导检查或抽查。
(十一)总结交流(2010年4月)。
卫生部组织召开经验交流会，对各地医院管理评价及医院管理年工作开展情况进行总结，公布检查和评价结果，建立医院管理评价指标体系和评价制度。
四、工作要求
(十二)切实加强领导，狠抓制度落实。2009年，是深化医药卫生体制改革全面启动和整体推进的一年，各级卫生行政部门和各级各类医院要切实加强对医院管理年活动的领导，狠抓各项措施的落实，加强医疗服务监管工作力度，严格规范医院和医疗行为，提高医疗质量管理水平，保障病人安全。
(十三)深化管理年活动形式和内容，探索建立医院管理评价制度。各地要按照卫生部《医院管理评价指南(2008年版)》、《2008-2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》及医院管理年活动有关要求，落实2009年医院管理年活动方案，在此基础上按照“以评促建，以评促管，评改结合，重在内涵”原则，开展医院管理整体评价工作。建立适用于本地区不同级别、不同类别的医院管理评价指标体系，将医院管理从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的常态管理轨道。
(十四)认真总结分析，提高医院管理年工作效力。各级卫生行政部门对辖区内医院管理年开展情况认真总结，量化检查和评价结果，并与医院等级评审复核工作相结合，在系统内部进行全面通报。省级卫生行政部门要在2010年3月底前将本省医院管理年活动开展情况报我部医疗服务监管司。
附件1：病人安全目标(2009版)
一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。
三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。
五、提高用药安全。
六、建立临床实验室“危急值”报告制度。
七、防范与减少患者跌倒事件发生。
八、防范与减少患者压疮发生。
九、主动报告医疗安全(不良)事件。
十、鼓励患者参与医疗安全。
附件2：六项单病种质量管理改进评价指标
一、急性心肌梗死
(一)到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷) 。
(二)实施左心室功能评价。
(三)再灌注治疗(仅适用于STEMI)。
1．到院30分钟内实施溶栓治疗；
2．到院90分钟内实施PCI治疗；
3．需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。
(四)到达医院后即刻使用β-受体阻滞剂(有适应症，无禁忌症者)。
(五)住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示 (有适应症，无禁忌症者)。
(六)出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示(有适应症，无禁忌症者)。
(七)血脂评价与管理。
(八)为患者提供急性心肌梗死的健康教育。
(九)患者住院天数与住院费用。
二、心力衰竭
(一)实施左心室功能评价。
(二)到达医院后即刻使用利尿剂+钾剂(有适应症，无禁忌症者)。
(三)到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。
(四)到达医院后使用β-受体阻滞剂(有适应症，无禁忌症者)。
(五)重度心衰使用醛固酮受体拮抗剂。
(六)住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、β-受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂(有适应症，无禁忌症者)有明示。
(七)出院时继续使用利尿剂、ACEI/ARBs、β-受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂(有适应症，无禁忌症者)有明示。
(八)非药物治疗临床应用符合适应症。
(九)为患者提供心力衰竭的健康教育。
(十)患者住院天数与住院费用。
三、肺炎(住院)
(一)符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。
(二)氧合评估。
(三)病原学诊断。
1．在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养；
2．住院24小时以内，采集血、痰培养。
(四)抗菌药物时机。
1．入院4小时内接受抗菌药物治疗；
2．入院6小时内接受抗菌药物治疗；
3．入院8小时内接受抗菌药物治疗。
(五)起始抗菌药物选择。
1．重症患者起始抗菌药物选择；
2．非重症患者起始抗菌药物选择；
3．目标抗感染药物的治疗选择。
(六)初始治疗后评价与处理。
(七)抗菌药物疗程(用药天数)。
(八)为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导。
(九)符合出院标准及时出院。
(十)患者住院天数与住院费用。
四、脑梗死
(一)接诊流程。
1．按照卒中接诊流程；
2．神经功能缺损评估；
3．完成头颅影像学检查(CT/MRI)、实验室检查(血常规、急诊生化、凝血功能检查)、心电图(ECG)等项检查。
(二)静脉应用组织纤溶酶原激活剂(t-PA)或尿激酶应用的评估。
1．实施静脉t-PA或尿激酶应用评估；
2．应用静脉t-PA或尿激酶治疗。
(三)到院48小时内抗血小板治疗。
(四)吞咽困难评价。
(五)血脂评价与管理。
1．住院期间进行血脂评价；
2．住院期间使用他汀类药物治疗。
(六)住院1周内接受血管功能评价。
(七)预防深静脉血栓。
(八)康复评价与实施。
(九)为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。
(十)出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。
(十一)出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂(华法林)的治疗。
(十二)患者住院天数与住院费用。
五、髋、膝关节置换术
(一)实施手术前的评估与术前准备。
(二)预防性抗菌药物选择与应用时机。
(三)预防手术后深静脉血栓形成。
(四)手术输血量小于400毫升(单侧)。
(五)术后康复治疗。
(六)内科原有疾病治疗。
(七)手术后并发症治疗。
(八)为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育。
(九)切口Ⅰ/甲愈合。
(十)住院21天内出院。
(十一)患者住院天数与住院费用。
六、冠状动脉旁路移植术
(一)实施手术前的评估与术前准备。
(二)手术适应症与急症手术指征。
(三)使用乳房内动脉。
(四)预防性抗菌药物选择与应用时机。
(五)术后活动性出血或血肿的再手术。
(六)手术后并发症治疗。
(七)为患者提供冠状动脉旁路移植术的健康教育。
(八)切口Ⅰ/甲愈合。
(九)住院21天内出院。
(十)患者住院天数与住院费用。
为贯彻落实国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2010)》，卫生部决定2009年继续开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题” 的医院管理年活动。现将《卫生部关于印发〈2009年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案〉的通知》(卫医管发(2009)38号，以下简称《通知》，详见附件)转发给你们，并结合我省实际提出如下要求，请一并贯彻执行。
一、进一步提高认识，统筹推进医院管理年活动
开展医院管理年活动，提高医疗服务质量和水平，是卫生系统贯彻落实科学发展观，深入推进医药卫生体制改革的必然要求，是满足人民群众日益增长的看病就医需求，构建社会主义和谐社会的一项重大举措。各级卫生行政部门和各级各类医院，尤其是公立医院要切实提高认识，坚决克服松懈思想和厌倦情绪，继续加强对医院管理年活动的组织领导，做好再发动、再宣传，切实把坚持“以病人为中心，提高医疗服务质量”贯穿医院工作的始终，把抓落实、求实效、出成果贯穿始终。按照新阶段医院管理年活动的要求，积极开拓进取，创新举措，大力推进医院管理年活动各项工作。要将全面改善医疗服务专项行动，全力做好当前和秋冬季甲型H1N1流感防治工作及深化医药卫生体制改革等各项重点工作，与推进医院管理年活动有机结合，统筹安排，务求实效，为加快推进以改善民生为重点的社会建设做出应有的贡献。
二、明确工作步骤，抓好组织实施
根据卫生部的部署安排，2009年我省医院管理年活动总体分3个阶段进行组织实施。
第一阶段：工作部署阶段(2009年5月底前)。转发卫生部有关文件，部署活动要求。
第二阶段：组织实施阶段(2009年6月-2010年2月)。各地、各单位根据卫生部文件精神和我省的具体要求，制定实施方案和工作措施，自查自纠，明确责任，认真整改。各地级市卫生局对辖区内医院进行督查，并将督查结果汇总后书面上报省卫生厅医院管理年活动领导小组办公室。我厅组织全省性的医院管理年活动督查或抽查工作。
第三阶段：评价总结阶段(2010年2月-3月)。总结各地开展医院管理年活动的经验和成效，进一步完善我省医院复核评价与评审制度。
各地、各单位要明确每个阶段的目标、任务、要求和序时进度，扎扎实实地开展医院管理年活动，随时做好迎接卫生部检查或抽查的准备。
三、突出工作重点，确保落到实处
《通知》对2009年医院管理年活动提出了8个方面25项重点工作，并明确了6项单病种质量管理改进评价指标和病人安全目标。各地、各单位要认真组织学习卫生部《通知》精神，深刻理解把握重点工作中的每一条具体要求，针对存在的薄弱环节和问题，突出工作重点，细化改进措施，全面落实各项要求。要狠抓医院内涵建设，促进医疗质量和效率的持续改进，加强医院感染管理、手术与麻醉医疗安全管理和临床检验等的质量控制。要坚持以病人为中心，大力实施人性化服务措施，优化服务环境和流程，提高服务效率。要深入开展医疗安全专项活动，切实落实患者安全目标，提高用药安全，坚决遏制不合理用药、滥用抗菌药物现象。
四、加强督查指导，务求活动实效
各级卫生行政部门要按照活动方案要求，对辖区内的医疗机构医院管理年开展情况进行专项督查指导。可以采取明查暗访的形式，加强对重点工作、重点环节的突击检查，及时发现医疗质量、安全、服务中存在的问题，提出切实可行的整改意见，限期整改到位，务求医院管理年活动取得实效。
五、注重管理评价，探索长效机制
各级卫生行政部门、各级各类医院要认真按照卫生部《通知》要求，按照“以评促建，以评促管，评改结合，重在内涵”的原则，将医院管理年活动纳入医院复核评价和评审工作的范围，结合卫生部《医院评价指南(2008版)》和医疗质量评价指标体系，在我厅下发的二、三级综合医院和三级专科医院评价标准与细则的基础上，抓紧研究制定适合本地区实际的其他级别、类型的医疗机构评价指标体系与细则，按照我厅制定下发的《江苏省医院复核评价与评审办法(试行)》的要求，规范、有序地开展医院复核评价与评审工作。要积极探索建立我省医疗服务社会评价机制和科学合理的绩效评估体系，建立医院工作评价的长效机制，将医院管理从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的轨道，不断提高医院科学管理水平。
六、加强沟通宣传，及时总结经验
各地、各单位要进一步加强医院管理年活动信息的收集、通报和上报工作，指定人员、明确责任，及时编印活动简报、通报活动情况。要将活动进展情况、做法、成效及经验，以电子文件及时上报省卫生厅医院管理年活动领导小组办公室，领导小组办公室将通过省卫生厅网站、《江苏省医院管理年活动简报》等形式向全省通报，同时上报卫生部。各地、各单位要高度重视并切实加强与新闻媒体的沟通、交流与合作，及时宣传、表彰先进典型。
联系人：高鹏、程福珍，联系电话：025-83620807、83620812，传真：025-83620810，电子邮箱：yzc＠jswst.gov.cn。
二〇〇九年五月二十日
附件：卫生部关于印发《2009年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》的通知
卫医管发(2009)38号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局，部直属有关单位，部属部管医院：
为贯彻落实国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2010)》，根据2009年全国卫生工作会议部署和继续深化“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动工作安排，现将《2009年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》印发给你们，请认真组织实施。
二○○九年四月二十八日
2009年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案
自2005年以来开展的“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”医院管理年活动，是卫生系统坚持以人为本，贯彻科学发展观，解决人民群众反映突出的看病就医问题，构建社会主义和谐社会的一项重大举措。2009年是深化医药卫生体制改革全面启动和整体推进的一年，医院管理年活动要围绕保证医疗安全，提高医疗质量，控制医药费用，提高服务效率，改善服务体验，积极推动公立医院改革，为实现医药卫生体制改革的总体目标提供有力的支撑。根据2009年全国卫生工作会议部署，在总结2005年-2008年医院管理年活动的基础上，制定本年度医院管理年活动方案。
一、活动目的及范围
贯彻落实《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2010)》和2009年全国卫生工作会议精神，坚持以科学发展观为指导，加强医疗服务监管，推进公立医院改革，逐步建立健全我国医院管理评价体系和评价制度，引导和促使医院规范执业行为，重视内涵建设，加强医疗质量安全管理，提高医疗服务质量和效率，为群众提供安全、有效、方便的医疗服务，努力让群众看好病，维护群众的健康权益。
活动范围包括全国各级各类医院，重点是公立医院。
二、重点工作
(一)强化医疗业务管理，提高医疗服务质量和效率，控制医药费用。
1. 各级各类医院要坚持首诊负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、术前讨论制度、疑难病例会诊制度、死亡病例讨论制度、病历管理、处方管理等制度，贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》，严格实施医疗技术分级管理。
2. 规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植(介)入类医疗器械行为，优先使用基本药物和适宜技术。
3. 坚持以病人为中心，优化服务流程，改善服务环境，开展门诊预约诊疗服务，加强医患沟通，提高病人满意度，改善服务体验。
4. 进一步细化医务人员医德考评和医师定期考核的标准和措施，认真落实医德考评和医师定期考核制度，规范医疗服务行为，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平。
5. 完善医院内部医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质量管理，建立医疗质量持续改进机制。
(二)着力落实医院感染管理各项措施。
6. 各级各类医院要严格贯彻落实《医院感染管理办法》及控制医院感染的一系列技术规范、标准。
7. 根据《医院感染管理办法》和相关技术规范的规定，强化组织管理，建立完善的医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制，落实预防和控制医院感染的工作措施。
8. 加强医院感染监测工作，及时发现医院感染隐患并采取有效的防控措施，最大限度地降低发生医院感染的风险；医院要建立医院感染病例诊断和报告制度，发生医院感染时，必须按照有关规定及时报告。
9. 全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，重点加强新生儿病房、血液透析室、重症监护室、感染性疾病科、血液科、手术室、消毒供应中心等重点部门的医院感染管理工作，严格执行有关规章制度和技术操作规范。对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，严格按要求清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。
(三)加强手术和麻醉医疗安全管理。
10. 实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范，制定诊疗计划，并定期进行评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
11. 实行手术资格准入、分级管理制度、重大手术报告、审批制度、手术安全核查与风险评估制度。加强围手术期质量管理，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。
12. 建立麻醉操作主治医师负责制，麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分；加强对麻醉术中和术后患者的监护，实施规范的麻醉复苏全程观察，麻醉意外处理及时。
(四)优化服务环境和流程，提高服务效率。
13. 门诊有就诊咨询及其他便民服务。服务环境和设施清洁、温馨，服务标识规范、醒目。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，逐步实行电话、网上预约挂号，积极推行复诊病人预约诊疗服务，缩短患者等候时间。
14. 门急诊与住院、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等服务流程合理、便捷、连贯。
15. 采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间。
16. 以确保医疗质量与患者安全为前提，合理有效的缩短平均住院日与手术前平均住院日。
(五)继续深入开展“以病人为中心”医疗安全专项活动，落实患者安全目标。
17. 各级各类医院要严格按照医疗安全管理的相关法律法规的要求，着重抓好医疗安全教育和安全防范，完善制度，明确责任，采取有效措施，确保医疗安全工作的各项措施落到实处，确保医疗安全管理工作取得实效，确保2009年各项病人安全目标(见附件1)落到实处。
(六)单病种质量管理改进。
18. 进一步开展对六项单病种即：急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎(住院)、脑梗死、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术的质量管理改进。六项单病种质量管理改进评价指标见附件(“单病种质量管理改进评价指标”适用于二级及以上医院，重点是三级甲等医院。)。
(七)合理使用抗菌药物。
19. 医院有落实《卫生部关于施行<抗菌药物临床应用指导原则>的通知》(卫医发(2004)285号)、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发(2009)38号)的制度，并认真组织实施。
20. 认真落实处方点评制度，通过处方点评，促进医师临床合理应用抗菌药物。
21. 以Ⅰ类切口手术预防用药为重点，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。
(八)加强临床检验的质量控制。
22. 贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录。特殊实验室取得审批许可。
23. 制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程，并能有效保证检测系统的完整性和有效性。
24. 提供24小时急诊检验服务，临床检验项目及时间满足临床需要。
25. 对开展的临床检验项目进行室内质量控制和室间质量控制。
三、组织实施
(九)工作部署(2009年4月)。
卫生部印发通知和活动方案，对2009年深化医院管理年活动有关工作进行部署。
各省级卫生行政部门根据通知和活动要求，部署本辖区医院管理年活动。
(十)组织实施(2009年4月－2010年3月)。
制订方案。各省级卫生行政部门制订本辖区2009年深化医院管理年活动实施方案。
贯彻落实。医院对照《医院管理评价指南(2008年版)》、《2008年-2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》及2008年度、2009年度医院管理年活动年度重点工作，开展医院管理年活动。各省级卫生行政部门负责组织实施。
检查指导。各省级卫生行政部门在组织开展医院管理评价工作的同时，对医院开展年度重点工作情况进行督查、评价、检查和指导，确保实施效果。
督导检查。卫生部按照《医院管理评价指南(2008年版)》及本方案有关内容和要求，对各省级卫生行政部门和各地医院开展医院管理年活动情况进行督导检查或抽查。
(十一)总结交流(2010年4月)。
卫生部组织召开经验交流会，对各地医院管理评价及医院管理年工作开展情况进行总结，公布检查和评价结果，建立医院管理评价指标体系和评价制度。
四、工作要求
(十二)切实加强领导，狠抓制度落实。2009年，是深化医药卫生体制改革全面启动和整体推进的一年，各级卫生行政部门和各级各类医院要切实加强对医院管理年活动的领导，狠抓各项措施的落实，加强医疗服务监管工作力度，严格规范医院和医疗行为，提高医疗质量管理水平，保障病人安全。
(十三)深化管理年活动形式和内容，探索建立医院管理评价制度。各地要按照卫生部《医院管理评价指南(2008年版)》、《2008-2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》及医院管理年活动有关要求，落实2009年医院管理年活动方案，在此基础上按照“以评促建，以评促管，评改结合，重在内涵”原则，开展医院管理整体评价工作。建立适用于本地区不同级别、不同类别的医院管理评价指标体系，将医院管理从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的常态管理轨道。
(十四)认真总结分析，提高医院管理年工作效力。各级卫生行政部门对辖区内医院管理年开展情况认真总结，量化检查和评价结果，并与医院等级评审复核工作相结合，在系统内部进行全面通报。省级卫生行政部门要在2010年3月底前将本省医院管理年活动开展情况报我部医疗服务监管司。
附件1：病人安全目标(2009版)
一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。
三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。
五、提高用药安全。
六、建立临床实验室“危急值”报告制度。
七、防范与减少患者跌倒事件发生。
八、防范与减少患者压疮发生。
九、主动报告医疗安全(不良)事件。
十、鼓励患者参与医疗安全。
附件2：六项单病种质量管理改进评价指标
一、急性心肌梗死
(一)到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷) 。
(二)实施左心室功能评价。
(三)再灌注治疗(仅适用于STEMI)。
1．到院30分钟内实施溶栓治疗；
2．到院90分钟内实施PCI治疗；
3．需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。
(四)到达医院后即刻使用β-受体阻滞剂(有适应症，无禁忌症者)。
(五)住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示 (有适应症，无禁忌症者)。
(六)出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示(有适应症，无禁忌症者)。
(七)血脂评价与管理。
(八)为患者提供急性心肌梗死的健康教育。
(九)患者住院天数与住院费用。
二、心力衰竭
(一)实施左心室功能评价。
(二)到达医院后即刻使用利尿剂+钾剂(有适应症，无禁忌症者)。
(三)到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。
(四)到达医院后使用β-受体阻滞剂(有适应症，无禁忌症者)。
(五)重度心衰使用醛固酮受体拮抗剂。
(六)住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、β-受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂(有适应症，无禁忌症者)有明示。
(七)出院时继续使用利尿剂、ACEI/ARBs、β-受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂(有适应症，无禁忌症者)有明示。
(八)非药物治疗临床应用符合适应症。
(九)为患者提供心力衰竭的健康教育。
(十)患者住院天数与住院费用。
三、肺炎(住院)
(一)符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。
(二)氧合评估。
(三)病原学诊断。
1．在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养；
2．住院24小时以内，采集血、痰培养。
(四)抗菌药物时机。
1．入院4小时内接受抗菌药物治疗；
2．入院6小时内接受抗菌药物治疗；
3．入院8小时内接受抗菌药物治疗。
(五)起始抗菌药物选择。
1．重症患者起始抗菌药物选择；
2．非重症患者起始抗菌药物选择；
3．目标抗感染药物的治疗选择。
(六)初始治疗后评价与处理。
(七)抗菌药物疗程(用药天数)。
(八)为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导。
(九)符合出院标准及时出院。
(十)患者住院天数与住院费用。
四、脑梗死
(一)接诊流程。
1．按照卒中接诊流程；
2．神经功能缺损评估；
3．完成头颅影像学检查(CT/MRI)、实验室检查(血常规、急诊生化、凝血功能检查)、心电图(ECG)等项检查。
(二)静脉应用组织纤溶酶原激活剂(t-PA)或尿激酶应用的评估。
1．实施静脉t-PA或尿激酶应用评估；
2．应用静脉t-PA或尿激酶治疗。
(三)到院48小时内抗血小板治疗。
(四)吞咽困难评价。
(五)血脂评价与管理。
1．住院期间进行血脂评价；
2．住院期间使用他汀类药物治疗。
(六)住院1周内接受血管功能评价。
(七)预防深静脉血栓。
(八)康复评价与实施。
(九)为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。
(十)出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。
(十一)出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂(华法林)的治疗。
(十二)患者住院天数与住院费用。
五、髋、膝关节置换术
(一)实施手术前的评估与术前准备。
(二)预防性抗菌药物选择与应用时机。
(三)预防手术后深静脉血栓形成。
(四)手术输血量小于400毫升(单侧)。
(五)术后康复治疗。
(六)内科原有疾病治疗。
(七)手术后并发症治疗。
(八)为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育。
(九)切口Ⅰ/甲愈合。
(十)住院21天内出院。
(十一)患者住院天数与住院费用。
六、冠状动脉旁路移植术
(一)实施手术前的评估与术前准备。
(二)手术适应症与急症手术指征。
(三)使用乳房内动脉。
(四)预防性抗菌药物选择与应用时机。
(五)术后活动性出血或血肿的再手术。
(六)手术后并发症治疗。
(七)为患者提供冠状动脉旁路移植术的健康教育。
(八)切口Ⅰ/甲愈合。
(九)住院21天内出院。
(十)患者住院天数与住院费用。
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