原告黄某乙
原告陈某
原告黄某乙
原告黄某乙
被告上海市某区人民医院
原告黄某乙、陈某、黄某乙、黄某乙与被告上海市某区人民医院医疗损害赔偿纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告黄某乙、陈某、黄某乙、黄某乙的委托代理人黄某乙、刘某，被告上海市某区人民医院委托代理人孔某、张某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告黄某乙、陈某、黄某乙、黄某乙诉称，患者黄某安于2009年1月19日因腹部疼痛至被告处就诊，门诊诊断为：腹块待查，并住院治疗。同年1月20日，被告对患者实施腹腔镜探查+腹腔镜辅助下阑尾切除术，手术过程中探明胆囊及胃未及明显异常，见盲肠明显肿胀、阑尾包块形成，无法行腹腔镜下阑尾切除术，于是被告采取另一种方法实施阑尾切除术。术后病理报告临床诊断为：阑尾炎伴阑尾周围炎，病理诊断为：慢性阑尾炎急性发作。被告未对盲肠肿胀这一病情做任何后续诊断处理。同年1月25日，患者在被告的要求下出院。1月29日，患者又因腹部疼痛难忍至被告处就诊，超声检查报告提示：左上腹肠管扩张，给予患者抗炎补液等治疗，2月5日出院。患者出院后病情未见好转，同年2月12日，患者病情进一步恶化，并至上海交通大学医学院附属瑞金医院（以下简称瑞金医院）就诊，检查结果为：1、腹部B超右下腹临床所指包块处腹腔内低回声肿块伴淋巴结肿大可能，肝右叶实质性肿块，前列腺钙化。2、腹部CT检查示回盲部结节状软组织肿块，小肠扩张伴积液积气，阑尾区脂肪密度增高。3、病理诊断报告称回盲瓣粘液腺癌，部分印戒细胞癌，浸润至浆膜外纤维脂肪，肿块旁淋巴结4/4枚见癌转移，另见癌结节一枚，末端回肠未见肿瘤。原告认为被告在查出患者存在盲肠明显肿胀而不进一步检查，导致患者延误了最佳治疗时机、癌症扩散，被告的诊疗行为存在过错。原告遂诉至法院，要求被告赔偿医疗费人民币x元，（以下币种均为人民币），误工费3040元，陪护费3040元，住院伙食补助费600元，交通费1000元，被抚养人生活费x元，精神损害抚慰金x元，丧葬费x元；本案诉讼费、鉴定费由被告承担。
被告上海市某区人民医院辩称，对患者黄某安在被告处就诊及在外院就诊、住院的经过均无异议，癌症是患者自身的疾病，与被告方的诊疗无因果关系。被告对患者的诊疗过程中就盲肠肿块已经提示患者进行肠镜检查，因患者在被告处手术后突发肠梗阻至本市瑞金医院检查，经剖腹探查发现是癌症。被告对患者已经做了肿瘤标志物的相关检查，不存在过错，不同意承担赔偿责任。
根据被告的申请，本院委托上海市医学会就上海市某区人民医院对患者黄某安实施的医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。其医疗行为与患者黄某安目前状况之间有无因果关系。明确是否属于医疗事故，等级及责任程度等进行鉴定。上海市医学会于2010年1月11日作出沪医鉴[2009]X号医疗事故技术鉴定书。该鉴定书的分析意见为：1、患者因“右侧腹痛半月余”（于）2009年1月19日入住某区人民医院，体检及腹部CT提示右侧腹部包块，医方有行腹腔镜探查手术指征。术中见阑尾包块，予行阑尾切除不违反外科诊疗常规。术后病理提示：慢性阑尾炎急性发作。但是医方对腹痛伴腹部包块的患者，临床诊治经验不足，未做进一步肿瘤的鉴别诊断，漏诊了右侧升结肠肠癌，存在医疗过失。2、患者首次就诊约3周后因完全性肠梗阻在外院手术，术后病理证实右侧升结肠印戒细胞癌，淋巴结转移。半年后死亡。印戒细胞癌恶性程度高，预后极差。该患者在外院确诊升结肠癌时已处于肿瘤晚期，死亡时疾病本身所致。延误3周的诊治对该患者疾病的进展无根本性影响。鉴定结论为：本例构成一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任。经质证，原告对鉴定结论无异议。被告对鉴定结论有异议，认为患者未遵医嘱行结肠镜检查，造成升结肠癌漏诊的后果应由患方承担；患者在瑞金医院确诊肿瘤晚期，距首次在被告处就诊只相差短短3周时间，患者死亡系其本身疾病所致，与被告的医疗行为无关。上海市医学会于2010年3月12日出具复函：1、根据送鉴病史，未见医方对患者右下腹块有肿瘤方面的鉴别诊断记载；术中探查不全面仔细（三周后即在外院确诊为肿瘤晚期，表明当时疾病已明显存在）。由于临床诊断思路的偏差和术中探查不到位，致使漏诊右侧升结肠癌，存在医疗过失，造成以后的第二次手术。在已行剖腹探查的情况下，再建议术后肠镜检查显然本末倒置。2、在患者症状未解除，第二次入院期间，医方对已行阑尾包块切除术，但术后仍腹块存在且肠梗阻的患者，仍未有高度警惕性，未积极施行各项检查查明腹块原因，也未尽到专业人士的特殊告知义务，如告知患者患肿瘤的高度可能性、严重性，积极说服患方接受肠镜检查等。3、虽然患者的死亡主要系本身疾病转归所致，但医方的上述过错与患者最终不良后果的加速进展也存在一定因果关系。
经审理查明，原告黄某乙、陈某系黄某安之父母，原告黄某乙、黄某乙系黄某安之妻、子。患者黄某安于2009年1月19日因反复右侧腹痛半月余入住被告处，入院检查：右侧腹平脐处扪及一5×4.5cm肿块，边界清，质韧，固定，有明显压痛，但无肌卫、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛（-），肠鸣音不亢。血常规检查，白细胞6.6×109/L，中性粒细胞85.6%。入院前两天上腹部CT提示：右下腹包块。入院诊断：腹块待查。1月20日在全麻下实施腹腔镜探查术，见盲肠明显肿胀，（肿块）大小约4×5cm，表面明显红肿，见阑尾包块形成。遂后取右下腹斜切口进腹，见阑尾1.5×1cm，化脓性，位于盲肠后，顺行切除阑尾。术后予以抗感染等对症支持治疗。病理诊断：（阑尾）慢性阑尾炎急性发作。1月25日予以出院，诊断：盲肠炎，阑尾包块。1月29日患者因阑尾切除术后，腹痛待查再次入住被告处，检查：全腹平软，右侧腹平脐处扪及5×6cm肿块，边界清，质韧，固定，无压痛，无肌卫、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛（-），肠鸣音活跃。腹部立卧平片：不完全性小肠高位梗阻。诊断：阑尾切除术后，腹痛待查。B超示：左上腹肠管扩张。2月5日医方建议患者阑尾术后1月门诊行肠镜检查。出院诊断：阑尾术后，急性胃肠炎。2009年2月12日，患者因“腹痛20天，呕吐1天”入住瑞金医院。入院检查：腹部平坦，见腹腔手术疤痕，胃肠型、胃肠蠕动波不明显，全腹轻度压痛，上腹正中反跳痛、肌卫，右下腹可触及包块5×3cm，肠鸣音右侧亢进，左侧未闻及。予以超声检查，报告示：右下腹临床所指包块处腹腔内低回声肿块伴淋巴结肿大可能，建议进一步检查。当日腹部CT检查示回盲部结节软组织肿块，小肠扩张伴积液积气，阑尾区脂肪密度增高。入院诊断：右下腹包块，小肠完全性梗阻。2月13日患者在全麻下行右半结肠切除术，末端回肠、横结肠造口术。标本送病理（病理号：2009-x）：回盲瓣粘液腺癌，部分印戒细胞癌，浸润至浆膜外纤维脂肪，肿块旁淋巴结4/4枚见癌转移，另见癌结节1枚。2月28日出院诊断：升结肠恶性肿瘤。出院时情况，伤口愈合可，无渗血渗液，造口有排便排气。医嘱如有不适及时就诊。2009年8月17日，患者因“升结肠癌姑息术后半年，腹痛腹胀一月余”入住上海市静安区中心医院，入院诊断：升结肠癌晚期。8月20日患者死亡，死亡原因：呼吸衰竭，升结肠癌晚期。
本院认为，原、被告双方对患者黄某安至被告处就诊、治疗并在瑞金医院住院治疗、死亡的经过均无异议，本院依法予以认定。本院就被告对黄某安实施的医疗行为是否存在过错、过错程度及因果关系委托了上海市医学会进行了鉴定，该医学会作出的医疗事故技术鉴定书已经明确：黄某安与被告的医疗争议构成一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任。虽然被告对鉴定结论的内容持异议，并坚持认为造成漏诊系患者自身放弃肠镜检查所致，且患者死亡系其自身疾病危重所致，但上海市医学会的复函再次明确了被告在本次医疗行为中漏诊的过错以及被告的医务人员作为专业人士在告知义务上的欠缺。被告未提供证据证明其观点，亦未提供足以推翻鉴定结论的证据证明被告对患者的医疗行为无过错，故本院对上海市医学会的医疗事故技术鉴定书予以认定。本院据此酌情确定被告对原告的合理损失承担20%的赔偿责任。
关于赔偿范围，原告主张医疗费x元，并提供了各家医院的就诊病历及医疗费单据为证。本院认为，患者至瑞金医院等医疗机构就诊的费用系治疗其原发病所产生，并非本次医疗事故对患者造成损害而导致的就诊费用，故本院对该部分医疗费不予确认。被告同意按照患者在被告处两次住院产生的医疗费作为赔偿标准，与法不悖，本院予以准许。经审核，患者两次在被告处住院实际产生医疗费x.31元，本院予以确认。关于误工费，原告提供的收入证明之真实性无法确认，且无证据证明患者因被告的医疗过错导致误工的期限及损失，本院参照患者在被告处两次住院的时间，并结合其病情所需酌情确定误工期限为1个月，误工费为3292元。关于陪护费，本院参照患者在被告处住院的期间酌情确定陪护期间为15日，陪护费为1646元。关于住院伙食补助费，本院根据患者在被告处住院15日，参照每日20元的标准酌情确定住院伙食补助费为300元。关于交通费，本院根据患者至被告处就诊所需酌情确定交通费为200元。关于被抚养人生活费，因患者有一未成年子女需抚养，本院参照本市2009年度本市居民最低生活保障标准酌情确定被抚养人生活费为x元（425元/月×12月×12年/2）。原告主张患者父母系被抚养人，未提供相应的证据予以证明，本院不予采信。原告主张丧葬费x元，与法不悖，本院予以支持。上述费用，由被告按照20%的比例赔偿。关于精神损害抚慰金，本院考虑到患者的死亡对原告的精神上、生活上均造成一定的影响，并结合被告的过错程度酌情确定精神损害抚慰金为x元。综上，依据《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百一十九条，《医疗事故处理条例》第五十条的规定，判决如下：
一、被告上海市某区人民医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告黄某安医疗费人民币x.31元的20%，计人民币2120.46元；
二、被告上海市某区人民医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告黄某安误工费人民币3292元的20%，计人民币658.40元；
三、被告上海市某区人民医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告黄某安陪护费人民币1646元的20%，计人民币329.20元；
四、被告上海市某区人民医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告黄某安住院伙食补助费人民币300元的20%，计人民币60元；
五、被告上海市某区人民医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告黄某安交通费人民币200元的20%，计人民币40元；
六、被告上海市某区人民医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告黄某安被抚养人生活费人民币x元的20%，计人民币6120元；
七、被告上海市某区人民医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告黄某安精神损害抚慰金人民币x元；
八、被告上海市某区人民医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告黄某安丧葬费人民币x元的20%，计人民币3470.60元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案鉴定费人民币3500元，由被告上海市某区人民医院负担。（原告预付）
本案受理费人民币9153元，由原告黄某安负担人民币8458元，被告上海市某区人民医院负担人民币695元。（原告预付）
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审判长鲁君
审判员邵莉星
代理审判员陈某囡
书记员郭玮$t
