上诉人（原审原告）马某某，男，X年X月X日出生，汉族，住（略）。
上诉人（原审原告）张某某，女，X年X月X日出生，汉族，系马某某之妻，住（略）。
上诉人（原审被告）西平县人民医院。
法定代某人代某某，该院院长。
委托代某人杨某某，该院职工。
上诉人马某某、张某某与上诉人西平县人民医院医疗损害赔偿纠纷一案，不服西平县人民法院（2008）西民初字第X号民事判决，向本院提起上诉。在诉讼期间，马某启于2010年2月11日死亡，依照法律规定，变更其继承人马某某、张某某为诉讼主体参加诉讼。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人马某某、张某某的委托代某人马某某，上诉人西平县人民医院的委托代某人杨某某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院判决认定，2004年6月5日，马某启“以伤后神志恍惚两小时”在西平县人民医院入院治疗。查体：T36.1℃，P56次/分，R18次/分，x/63Hg，神志恍惚，精神差。同日CT检查（号6795）示：左顶叶脑实质内有片状高密度影，周围水肿带不明显，其相邻颅骨内板下有高密度影分布，枕部颅骨内板下有高密度影分布，内缘略显波流状，右侧部分脑沟密度增高，双顶骨多处骨连续性中断，右侧部分脑沟密度增高，双顶骨多处骨连续性中断，右侧稍错位，脑中线结构无明显移位，头皮软组织不规则增厚。初步诊断为：闭合性颅脑损伤。1、后颅窝及枕部硬膜外血肿（矢状窦破裂）；2、左顶叶脑内血肿；3、蛛网膜下腔出血；4、顶骨骨折；5、帽状腱膜下血肿。诊疗计划：1、完善辅助检查；2、输血补充帽状腱膜下积血；3、严密观察病情必要时手术……。2004年6月6日，患者马某启一般情况可，神志恍惚，并复查头颅CT示：颅内血肿较昨日稍有增多。2004年6月7日10时，在全麻下对马某启行“后颅窝及枕部硬膜外血肿清除术。”2004年6月12日，马某启呼吸骤停，并告知家人病人已脑疝。2004年6月22日马某启未办理出院手续而出院，出院时马某启双侧瞳孔散大，对光反射消失，气管切开。
马某启在西平县人民医院花医疗费x元，输血费用7450元，输血小板费用2100元，外购药品费用2135元，门诊医疗费876.6元，舞钢职工医院医疗费1658.96元，共计款x.56元。交通费2536元，在西平县人民医院处住院17天，舞钢职工医院住院7天，鉴定费4550元，住宿费248元，鉴定材料复印、邮寄费用350元。
经西平县人民法院委托，新乡医学院司法鉴定中心认为西平县人民医院的医疗行为存在过错，与马某启的损害后果存在一定因果关系，过失参与度为40%。因马某某不服该鉴定，要求重新鉴定。南京医科大学司法鉴定所对西平县人民医院的医疗行为与马某启的损害后果是否存在因果关系，于2009年9月23日作出司法鉴定意见书，认为马某启目前呈现持续植物状态，该状态一方面与其原发颅脑损伤较重，属原发损伤发展的一种转归；另一方面，院方存在术前病情观察不细致，未能及时复查CT了解病情变化，存在延误手术时机的可能性，术前对术中出血情况估计不足，术中出现大出血致心脏骤停，复苏时间较长，脑组织长时间缺氧，手术效果欠佳，院方医疗行为存在过错，该过错亦是马某启目前状况的参与因素。就现有材料，尚无法准确划分上述两种因素在其目前状况之间的确切比例。医疗行为过错参与度建议考虑为50%（仅供参考），鉴定意见为：1、西平县人民医院对马某启医疗行为存在过错；2、马某启目前状况与其原发损伤、西平县人民医院的医疗行为过错之间均存在关联性，医疗过错的参与度建议考虑为50%（仅供参考）。
2009年10月26日，马某某委托河南检宛司法鉴定中心对马某启的伤残等级、护理等级进行法医学评定认为：根据所提供病历资料显示，结合本次法医临床检查，马某启头部损伤属实，外伤后经过医院治疗，目前仍遗留有四肢挛缩畸形，肌力0级，大、小便失禁，失语，无自我生活、生存能力。根据中华人民共和国国家标准GB/x-2006《职工工伤与职业病残等级分级》标准附录13.1分级系列a一级第27款，四肢肌瘫力≤2级之规定，马某启的伤残程度属一（Ⅰ）级伤残。关于护理级别评定，因马某启双上肢、双下肢功能完全丧失，不能自行洗漱、穿衣、进食、翻身、自我移动，大、小便失禁，其生活完全需他人协助完成，属完全护理依赖者，应进行一级护理，护理人数2人。鉴定意见为：1、马某启的伤残程度构成一（Ⅰ）级伤残；2、马某启需进行一级护理2人（供法庭参考）。
原审法院认为，本案属医疗损害赔偿纠纷，马某启因健康受损有得到合理医治的权利，西平县人民医院作为医疗机构除受技术和条件所限外，有正确诊疗护理的义务。马某启呈现持续植物状态，一方面与其原发颅脑损伤较重，属原发损伤发展的一种转归；另一方面，西平县人民医院存在术前病情观察不细致，未能及时复查CT了解病情变化，存在延误手术时机的可能性，术前对述中出血情况估计不足。术中出现大出血致心脏骤停，复苏时间较长，脑组织长期时间缺氧，手术效果欠佳，且未提供管床医生的行医资格，西平县人民医院的医疗行为存在过错。马某启的状况与其原发损伤及西平县人民医院的医疗行为过错之间均存在关联性，医疗过错的参与度认定为50%。马某启的伤残等级为一级伤残，护理等级为二人。马某启要求西平县人民医院赔偿医疗费x.56元、交通费2536元、住院伙食补助费24×10元/天=240元、营养费24天×10元/天=240元、残疾赔偿金4454元/年×20年=x元、鉴定费4550元、住宿费248元、鉴定材料复印、邮寄费350元，共计x.56×50%=x.28元予以支持。因马某启父母均是农村户口，其提交的新乡市第三建筑工程公司及漯河三麦食品有限公司提供的马某某、张某某的工资，因未提交劳动合同及工资册，不足以证明其有固定收入或其最近三年的平均收入数额，故对护理费的计算应按当地农村居民人均纯收入4454元/年计算，即4454元/年×2人×20年×50%=x元，精神损害抚慰金考虑相关因素以2万元比较适宜（即x元×50%=x元），以上合计总额x.28元，马某启要求被告赔偿河南检苑司法鉴定中心的交通费、专家误工费、误餐费1400元，因未提交正规票据，且已交纳鉴定费，不予支持。西平县人民医院辩解的合理部分，予以支持。依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，原审法院判决：一、西平县人民医院于本判决生效后十日内赔偿马某启医疗费、交通费、住院伙食补助费、营养费、鉴定费、住宿费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金共计x.28元。二、驳回马某启其它诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费x元，工本费100元。共x元，马某启负担5000元，西平县人民医院负担5180元。
马某启不服原审判决，向本院提起上诉称：一、判决书中对被告承担50%责任的认定违反法律规定。1、病人的管床主治医生没有行医资格及资质证书，属非法行医行为，医院应负完全责任。2、新乡医学院司法鉴定中心和南京医科大学司法鉴定所的司法鉴定依所都是西平县人民医院所提供的作假病历。二、判决书中对病人护理费的认定不合法。法律规定，护理费的赔偿原则是：护理人员有收入的按护理人员收入的损失来计算。护理人员没有收入或雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。本案中马某某、张某某的工资证明是完全属实的，如果有一点虚假，愿负法律责任。三、一审判决精神损害抚慰金2万元，明显是对其弱势群体的蔑视。四、病人在住院期间，医院多收药费、医疗费4234元，同属这一起医疗纠纷案，应当一并赔偿。五、两年来为打官司，取证所产生产的交通费、误工费、属于民事纠纷案件中的其他合理费用。请求撤销一审判决，依法改判。
二审中，马某某、张某某请求西平县人民医院赔偿医疗费x.56元增加660元，交通费2777元，增加241元，鉴定定5950元，增加1400元，复印邮寄费510元，增加160元，多收医疗费4234元，实行一加一赔偿计款8468元，残疾辅助器具费760元，丧葬费x元，赡养费x元，误工费x元，护理费x元（马某某工资2000元/月，张某某工资1746元/月，按2076天计算），住院伙食补助费24天，每天15元计款360元，营养费2076天，每天15元计款x元，残疾赔偿金x.88元，死亡赔偿金x元，住宿费248元，精神抚慰金x元，并赔偿残疾赔偿金，误工费，赡养费。
西平县人民医院提起上诉称：一、本案上诉人即使存在医疗过失行为，其责任也实属轻微。二、原审判决认定事实不清，采信证据有失公正。本案经历两次司法鉴定，且属于同一法院委托。一审法院置鉴定意见明确、语言文字规范、结合具体、针对性较强的新乡医学院法医司法鉴定中心的鉴定意见而不顾，反而采用鉴定意见不明确、语言文字不规范、结论模棱两可、不具体，且缺乏可适用性和针对性的南京医科大学法医司法鉴定意见，认定上诉人医疗行为过失参予度为50%。适用证据，显然有失公正。2、被上诉人在进入诉讼程序后不向人民法院申请对外委托进行伤残程度和护理依赖等级及护理人数司法鉴定，而是自行委托河南检苑法医司法鉴定中心对其伤残程度和护理依赖程度进行司法鉴定。鉴定意见不仅错误，而且鉴定程度不符合法律规定。3、上诉人因对被上诉人自行委托伤残程度和护理依赖司法鉴定意见不服，向西平县人民法院提出重新鉴定的申请，然而未获批准。一审法院不仅驳夺了上诉人申请重新鉴定的权利，而且直接影响了本案的判决结果，损害了上诉人的合法权益，有失司法公平公正。三、原审判决适用法律存在明显瑕疵。原审判决不仅判令上诉人全部承担被上诉人住院期间和非住院期间的医疗费用，而且在本案医疗过失程度不构成医疗事故的情况下，确定本案精神损害赔偿金为4万元。适用法律显然存在瑕疵。请求依法撤销原判，驳回被上诉人的诉讼请求。判令被上诉人承担本案一、二审全部诉讼费用。
经审理查明，马某启于2004年6月5日转入西平县人民医院住院治疗，至2010年2月11日死亡，共计2076天，其父马某某，母亲张某某作为继承人申请参加本案诉讼。马某某、张某某请求增加的医疗费未提供票据，交通费、复印邮寄费、鉴定费提供有票据，残疾辅助器具费760元西平县人民医院认可。在护理马某启期间，马某某的工资标准为2000元/月，张某某的工资标准为1360元/月。二审期间，西平县人民医院仍未提供马某启管床医生的执业医师资格证书。二审查明的其它事实与原审法院判决认定的事实一致。
本院认为，马某某、张某某之子马某启因医疗损害赔偿与西平县人民医院发生纠纷，在诉讼期间马某启死亡，其继承人马某某、张某某请求参加诉讼，符合法律规定。马某启经西平县人民医院治疗后，呈植物人状态，经新乡医学院司法鉴定中心及南京医科大学司法鉴定所鉴定，西平县人民医院对马某启的医疗行为存在过错。但两个鉴定机构出具了不同的鉴定意见。南京医科大学司法鉴定所对马某启呈现持续植物状态的原因作出分析：一方面其原发性颅脑损伤较重，属原发损伤发展的一种转归，另一方面院方存在手术前病情观察不细致，未能及时复查CT了解病情变化，存在延误手术时机的可能性；术前对述中出血情况估计不足，术中出现大出血致心脏骤停，复苏时间较长，脑组织长时间缺氧，手术效果欠佳，院方医疗行为存在过错，该过错亦是马某启目前状况的参与因素。根据现有材料，尚无法准确划分上述两种因素在其目前状况之间的确切比例。医疗行为过错参与度建议考虑为50%（仅供参考）。该分析已明确地表述了导致马某启呈现植物状态后果与原发颅脑损伤和西平县人民医院医疗过错之间的不确定性。西平县人民医院50%的过错参与度只是建议考虑的比例，并不是一个肯定的结论。因新乡医学院司法鉴定中心，南京医科大学司法鉴定所对西平县人民医院的医疗过错责任认定不同，南京医科大学司法鉴定所的鉴定意见处于不确定状态，两份鉴定报告均不能作为本案的定案依据。结合西平县人民医院不能提供管床医生执业医师资格证的事实，对造成马某启呈现植物人状态的医疗后果，西平县人民医院应承担全部过错责任。西平县人民医院称应采信新乡医学院司法鉴定中心鉴定结论的上诉理由不足，本院不予支持。马某启从2004年6月5日到西平县人民医院住院治疗，到2010年2月11日死亡，共计2076天，根据马某启的残疾等级，应由两人护理，马某某、张某某均提供了其工资证明，西平县人民医院应按照其工资收入标准赔偿护理费x元（马某某工资2000元/月，张某某工资1360元/，按2076天计算），医疗费x.56元，营养费应按2076天每天15元计算x元，死亡赔偿金x元（4454元×20年），精神抚慰金考虑对死者亲属的损害程度等多种因素，以7万元为宜，交通费2777元（2536元+241元）住院伙食补助费360元（15元×24天），鉴定费5950元（4550元+1400元），复印邮寄费510元（350元＋160元），丧葬费x元（x元/年÷2）。住宿费248元，残疾辅助器具费760元，以上共计款x.56元。本院予以支持。
马某某、张某某请求的增判医疗费660元，因未提供票据，请求残疾赔偿金、误工费、赡养费因无法律依据，请求的一加一赔偿多收的医疗费8468元，与本案不是同一法律关系，本院不予支持。上诉人马某某、张某某变更的诉讼请求部分成立，本院予以采纳。综上所述，原判证据不足，判决不当，应予纠正，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）、（三）项的规定，判决如下：
一、维持西平县人民法院（2008）西民初字第X号民事判决的第二项；
二、撤销西平县人民法院（2008）西民初字第X号民事判决的第一项；
三、西平县人民医院在本判决生效后十五日内赔偿马某某、张某某医疗费、护理费、精神损害抚慰金、交通费、住院伙食补助费、营养费、鉴定费、住宿费、残疾辅助器具费，死亡赔偿金、丧葬费共计x.56元。
如未按本判决指定的期间履行给付义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二审案件受理费x元，由上诉人西平县人民医院负担。
本判决为终审判决。
审判长时锐
审判员廖化宇
审判员吴保恒
二○一○年五月二十五日
书记员徐荣林
