原告葛某乙，男，X年X月X日出生，汉族。
委托代理人葛某丙，男，X年X月X日出生，汉族，系葛某乙之父。
委托代理人王某丁，男，河南导航律师事务所律师。
被告清丰县第三人民医院。住所地：清丰县X路X路南。
法定代表人宋某，院长。
委托代理人李某，医务科主任。
委托代理人冯某某，女，河南导航律师事务所律师。
被告中国人民财产保险股份有限公司清丰支公司。住所地：清丰县X路X路北。
代表人户某某，经理。
委托代理人安某某，女，河南泽民律师事务所律师。
原告葛某乙诉某告清丰县第三人民医院（以下简称“清丰三院”）医疗损害赔偿纠纷一案，由原告葛某乙于2009年2月13日向本院提起民事诉某，本院于当日作出受理决定，依法向当事人送达了相关法律文书。经原告葛某乙与被告清丰三院协商一致，本院于2009年4月27日委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行了鉴定，该鉴定中心于2009年12月8日作出了鉴定结论。根据被告清丰三院的申请，依法向河南省假肢中心就原告葛某乙拟装假肢的价格及维修费用等相关事实进行了调查，该中心于2010年6月24日就相关情况出具了书面证明。根据原告葛某乙的申请，依法追加中国人民财产保险股份有限公司清丰支公司（以下简称“人保财险清丰公司”）作为被告参加诉某。在庭前工作就绪后，于2010年8月19日公开开庭审理了本案，原告葛某乙的委托代理人葛某丙、王某丁，被告清丰三院的委托代理人李某、冯某某，被告人保财险清丰公司的委托代理人安某某均到庭参加了诉某，本案现已审理终结。
原告诉某，2008年2月26日晚，因效能事故受伤后到被告清丰三院治疗，由于该院未尽到职责，未采取有效的救治措施，致血栓形成堵塞血管，造成左小腿缺血坏死，致使其左下肢被截止。请求判令被告共同赔偿各项损失x.32元的40%，计x.89元。其中：（1）医疗费x.81元；（2）住（略）；（3）营养费690元；（4）护理费5153.64；（5）误工费x.38元；（6）残疾赔偿金x元；（7）鉴定费x元；（8）交某2650元；（9）住宿费180元；（10）残疾用具费（含维修费用、住宿费用、伙食补助费用、误工费用及安某16次假肢的费用）x.4元；（11）精神抚慰金x元。
被告清丰三院辩称：（1）原告请求的部分赔偿数额过高。原告葛某乙伤后到该院救治，该院采取了积极的救治措施，挽救了其生命。虽然在治疗活动中存在过失，但与其损害后果之间的参与度仅为30%－40%。应当根据该事实来确定该院的赔偿责任。（2）该院已向被告人保财险清丰公司参保了医疗责任险，应由该公司对原告葛某乙的损失承担赔偿责任，并由该公司承担鉴定费、诉某、律师费、取证费。
被告人保财险清丰公司辩称：（1）该公司对被告清丰三院承保了医疗责任险，保险期限自2007年4月29日零时至2008年4月28日十二时。根据保险合同第二条约定：发生医疗事故或医疗差错的，应当由被保险人承担赔偿责任的情况下，被保险人应当在保险期内提出首次保险索赔申请，保险公司方承担赔偿责任。但在本案中，被告清丰三院未在保险合同的有效期内提出索赔申请，因此，该公司不应承担赔偿责任。（2）该公司不应承担本案诉某、鉴定费及律师服务费。
双方当事人对以下事实无争议：
（一）2008年2月26日晚，原告葛某乙因交某事故受伤后，到被告清丰三院治疗。被该院以左股骨开放性粉碎性骨折并股动脉、股神经损伤和左股骨内、外侧髁上骨折收住院治疗。该院当日为原告葛某乙施行“清创骨折复位内固定术、血管探查术”。术后发现原告葛某乙左下肢血道不，原告葛某乙于2008年3月3日由被告清丰三院出院转至安某集团公司职工总医院住院治疗。
（二）安某集团公司职工总医院于2008年3月4日对原告葛某乙行“左股动脉损伤探查、大隐静脉移植及左小腿切开减张术”。因术后左小腿缺血坏死，于2008年3月5日行“左小腿清创截肢术”。又于2008年4月10日行“残端修整术”。于2008年5月5日出院，共支付该院医疗费x.23元。
（三）经原告葛某乙与被告清丰三院协商一致，委托司法鉴定科学研究所司法鉴定中心，对被告清丰三院在对原告葛某乙的诊疗过程中是否存在过失，如有过失与葛某乙的损害后果之间否存在因果关系以及葛某乙的伤残程序进行了司法鉴定。该鉴定中心认为：1、被告清丰三院于2008年2月26日收原告葛某乙住院治疗。根据临床症状和体征、影像学检查，初步诊断其为“左股骨中段开放性、粉碎性骨折，左股骨内、外髁骨折，左股动脉损伤”可以成立。2008年2月26日22时，被告清丰三院对葛某乙急诊行手术治疗，术中见“骨骨折端重叠移位、成角畸形，挤压神经血管”，术后考虑“左股动脉挫伤，股动脉血栓”。结合2008年3月3日安某集团公司职工总医院对葛某乙所行“左下肢动脉造影术”和2008年3月4日行“左股动脉损伤探查、大隐静脉移植术及左小腿切开减张术”所见，被告清丰三院对葛某乙“左股动脉挫伤、左股动脉血栓形成”的诊断是正确的。
原告葛某乙的左股动脉损伤，属于钝性损伤，这种类型损伤是由于钝性暴力的撞击而造成血管壁层损伤。因血管内膜发生挫伤可形成血栓，阻塞血管。钝性损伤一般不有伤口，因此也称为闭合性血管损伤，同时因血管外膜保持完整而不出现出血现象，极易忽略诊断，特别是合并骨折或关节脱位时，因肢体肿胀和功能障碍为要症状，往往掩盖了动脉损伤的征象。由于未及时诊断和处理，后期可形成动脉血栓闭塞症，导致肢体出现缺血症状，甚至坏死等。血管损伤后血栓形成的机制为：血管内膜发生挫伤时，血液中的血小板、纤维素及红细胞等可沉积在粗糙的损伤内膜上，从而导致血栓形成，阻塞血管腔。由于阻塞远端血管内血流减少，血流缓慢，甚至停滞，极易引起血栓蔓延继发性血栓形成。特别是有肢体其它损伤时，血小板的粘稠性和凝固活力增加，血液呈高凝状态，更易使血栓继续蔓延而阻塞周围侧循环的血管，加重远端组织的缺血。根据动物实验及临床观察发现，受伤后6小时内血栓即可形成，但尚局限于血管损伤部位，6－24小时血栓开始扩展蔓延，24小时后血栓与血管内壁粘连，此时已较难完全摘取干净。随着血栓的不断形成，可导致血管的完全阻塞。血流完全中断，即造成阻塞血管远端的肢体血液供应中断，最终导致相应肢体的坏死。对于血管损伤者，一般的处理原则是一经诊断都应积极采取手术治疗，选择时间应及早为好，肢体血管损伤一般在4－8小时内手术，时间过晚将发生血栓蔓延及远端的肢体严重缺血。
原告葛某乙为左股动脉内膜挫伤、股动脉血栓形成，此种损伤的治疗应及早恢复肢体循环为目标，因此伤后早期尚未发生完全阻塞时即应采取相应的积极治疗措施。
被告清丰三院在2008年2月26日的手术中探查在股动脉，仅发现血管被股骨断端挤压，并未发现明显的血管损伤，术后考虑股动脉挫伤、股动脉血栓。但是，根据该院住院病历中临时医嘱单及长期医嘱单的记录，医方是从2008年2月29日起才开始应用脉胳宁针、低分子肝素钙针等抗凝药物，并从2008年3月1日起开始应用罂粟碱针予以扩血管等对症治疗，未采取及时、有效的积极措施，属于医疗过失。另外，对于怀疑有股动脉损伤者，医疗应尽到高度注意义务，充分考虑到可能出现的严重不良后果，并告知患者或家属；若医方没有能力进行相关治疗，则应尽到转诊义务。从清丰三院关于葛某乙的病程记录中可见，该院在术前已考虑葛某乙左股骨干骨折可能合并股动脉损伤，并将患者可能出现的血管损伤致肢体坏死等情况告知家属，但并无患者或家属签字确认；在附有家属签字的手术同意书中，该院并未提及股动脉损伤后可能出现的肢体坏死等情况；在病程记录中虽然有“建议转上级医院，患者或家属不同意”的记载，但并未见到患者或家属签字确认。因此，目前认为清丰三院尚未尽到充分的高度注意义务和转医义务。
综上所述，原告葛某乙因被车撞伤致左股中段开放性、粉碎性骨折，左股骨内、外侧髁骨折，股动脉损伤等，伤情严重。其左下肢坏死的原因是股动脉损伤致血栓形成，两者之间存在因果关系。被告清丰三院在对葛某乙的诊疗过程中，虽然正确诊断出“股动脉挫伤、股动脉血栓”，但存在未采取及时、有效治疗的医疗过失，且未充分尽到高度注意义务和转医义务，一定程度上延误了损伤的最佳治疗时机，减少了葛某乙获得康复、避免残疾的机会。因此，被告清丰三院的过失与原告葛某乙左下肢截肢存在定的因果关系，系次要因素，参与度拟为30%－40%。
原告葛某乙的伤残程度。原告葛某乙因被车撞伤，致左股骨中段开放性骨折、粉碎性骨折，左股骨内、外侧髁骨折。股动脉损伤等，最终因动脉血栓导致左小腿缺血坏死，并行截肢术等治疗。检见其左大腿远端以远缺失，符合一下肢膝并节以上缺失。参照x－2002《道路交某事故受伤人员伤残评定标准》第4、5、106条之规定，其损伤致大腿远端以远缺失的后遗症已构成道路交某事故五级伤残。
（四）善于原告葛某乙安某假肢的费用，经本院向河南省假肢中心调查，该中心证明：1、低档下肢小腿肢价格为2950元至7350元，成年人假肢使用年限为三年左右。2、中档下肢小腿假肢价格为7700元至x元，成年人假肢使用年限为四年左右。3、上述中低档假肢为国内普通适用型假肢，每年需要2%的维修保养费用，安某假肢每次需要往返两次，住宿10天，陪护一人，赔偿年限参照河南省平无寿命。（四）被告人保财险清丰公司于
另查明：（1）在治疗和鉴定时，原告葛某乙支付交某2650元，住宿费180元，鉴定费x元。
上述事实，有被告清丰三院、安某集团公司职工总医疗的病历资料、诊断证明及医疗费单据、司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心的鉴定意见书及鉴定费单据，濮阳市医学会医疗事故技术鉴定委员会及河南省医学会医疗事故技术鉴定委员出具的收费单据，河南省假肢中心出具的国产普通型假肢的价格及维修费用情况说明，交某及住宿费票据在卷予以证明。
上列证据已经当事人及其代理人质证，根据“证据规则”，可以作为本案的定案依据。
本院认为，被告清丰三院作为医疗机构，在对原告葛某乙受伤后的治疗过程中，尽到相应的注意义务，以保障作为患者的原告葛某乙获得最佳治疗时机，避免残疾的发生。对此，被告清丰三院在对原告葛某乙的治疗活动中，未能尽到高度注意义务，未采取及时、有效的积极措施，存在医疗过失。该过失与原告葛某乙左下肢缺血坏死，导致左下肢大腿远端以远被截肢的后果之间存在因果关系。
根据司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心的意见，原告葛某乙因车祸致左股骨中段开放性、粉碎性骨折，左股骨内侧髁骨折，股动脉损伤等，伤情严重。股动脉损伤致血栓形成是导致其左下肢死亡的主要原因，两者之间存在因果关系。该因果关系相对于被告清丰三院在对原告葛某乙的诊疗过程中，存在着的未采取及时、有效治疗的医疗过失，未充分尽到高度注意义务和转医义务，一定程度上延误了损伤的最佳治疗时机，减少了葛某乙获得康复、避免残疾的机会，被告清丰三院的医疗过失与葛某乙左下肢截肢存在一定的因果关系，系次要因素，参与度酌定为40%较为适宜。
原告葛某乙在被告清丰三院住院治疗期间支付的医疗费是治疗原发性损伤时的合理支出，对该赔偿请求依法不应支持。
原告葛某乙在安某集团公司职工总医疗住院治疗期间的医疗费支出x.23元，是其治疗因被告清丰三院的过失而致继发性疾患时的合理费。对此被告清丰三院应当根据其过失，赔偿其中的40%，计x.69元（x.23元×40%＝x.69元）。
原告葛某乙主张的误工费，应自
原告葛某乙主张的住（略）不当，不应包含其受伤后在被告清丰三院住院治疗期间（6天）的该项费用，应当根据其在安某集团公司职工总医疗住院治疗63天（自2008年3月3日至2008年5月5日出院），参照河南省财政厅公布的公职人员出差伙食补助费30元/天/人标准进行计算，该项费用应为1890元。
原告葛某乙主张的营养费690元，根据其因左下肢缺血坏死被截肢需要营养的事实，予以确认。
原告葛某乙主张的护理费5153.64元不当，应包含其受伤后在被告清丰三院住院治疗期间（6天）的该项费用，应当根据其在安某集团公司职工总医疗住院治疗63天，其确需2人护理的事实，参照河南省统计局公布的2009年度农、林、牧、渔业职工平均工资x元进行计算，该项费用应为4706.1元（x元÷361天×63天×2人＝4706.1元）。
原告葛某乙主张的误工费x.38元不当，根据其由于被告清丰三院的不当治疗，于2008年3月3日转入安某集团公司职工总医疗住院治疗，于2009年12月8日被司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心评为五级伤残以及其身份为农村居民的事实，参照河南省统计局公布的2009年度农、林、牧、渔业职工平均工资x元计算，该项费用应为x.75元（x元÷365天×645天＝x.75元）。
原告葛某乙主张的残疾赔偿金x元，符合相关的法律规定，应当依法予以确认。
原告葛某乙主张的鉴定费x元，交某2650元及住宿费180元是其进行鉴定、治疗时的合理支出，应当依法予以确认。
原告葛某乙主张的残疾辅助器用具费x.4元，是根据中国人均寿命73年，单次假肢使用年限为3年，价格为x元，需安某16次，每年的维修费用、交某、误工费、伙食补助费等因素计算而来。考虑到该项费用尚未实际发生，随着社会经济、技术发展变化等因素，本着既解决原告葛某乙确需安某假肢的困难，又不至于按照其上述因素确定该项费用可能会给一方带来的不公正的原则，宜根据本院依法调取的河南省假肢中心现行国内普通适用型假肢x元价格因素，暂由赔偿义务人按5次计算，赔偿原告葛某乙残疾用具费x元（x元/次×5次＝x元），以后根据实际支付该项费用中再由双方通过合法途径确定双方的权利与义务。
原告葛某乙主张的精神抚慰金x元，根据被告清丰三院属非营利性医疗机构，在对原告葛某乙实施的诊疗活动中不存在重大过失的事实，依法不予支持。
综上所述，原告葛某乙的合理损失为医疗费x.23元，住院伙食补助费1890元，营养费690元，护理费4706.12元，误工费x.75元，残疾赔偿金x元，交某2650元，住宿费180元，残疾辅助器用具费x元，计x.08元。此外，其支付的鉴定费x元亦属合理损失。
根据司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心的鉴定意见，酌定由被告清丰三院对原告葛某乙的上述合理损失x.08元承担40%的赔偿责任较为适宜，即应赔偿原告葛某乙各项损失（不含鉴定费x元）x.63元（x.08×40%＝x.63元）。
被告人保财险清丰公司作为保险人，应当根据医疗责任险合同的约定，在x元医疗责任限额内扣除5%的免赔额后，对原告承担x元的赔偿责任；同时，应当在法律费用每项赔偿限额内，赔偿原告葛某乙鉴定费x元及本案案件受理费。被告人保财险清丰公司“清丰三院未在保险有效期内提出索赔申请，不应承担责任”以及“本案的鉴定费应由清丰三院承担”的辩解理由不能成立，依法不予采纳。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、二款，《中华人民共和国保险法》第六十五条第一、二款，第六十六条的规定，判决如下：
一、被告中国人民财产保险股份有限公司清丰支公司于本判决生效后十五日内赔偿原告葛某乙损失x元。
二、被告中国人民财产保险股份有限公司清丰支公司于本判决生效后十五日内，赔偿原告葛某乙鉴定费x元。
三、被告清丰县第三人民医院于本判决生效后十五日内，赔偿原告葛某乙损失x.63元。
四、驳回原告葛某乙的其他诉某请求。
如赔偿义务人未按本判决指定的期限履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉某法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理费元，由被告清丰县第三人民医院负担元，由被告中国人民财产保险股份有限公司清丰支公司负担元，由原告负担元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交某诉某，并按对方当事人的人数提出副本，上诉某河南省濮阳市中级人民法院。
审判长杨相璞
审判员靳秀珠
审判员付俊花
二O一O年十一月十五日
书记员秦冰
