重庆市X区人民法院

民事判决书

（2011）中区法民初字第x号

原告晏某，女，X年X月X日出生，汉族，住（略）。

委托代理人张鸿，重庆静f律师事务所律师。

被告重庆市某某保健院，住所地：重庆市X区X街X号。

法定代表人陈某，该院院长。

委托代理人刘莹，重庆华立律师事务所律师。

委托代理人高某，重庆华立律师事务所律师。

被告重庆市某医院，住所地：重庆市X区X路X号。

法定代表人高某，该院院长。

委托代理人蒋世英，重庆昆德律师事务所律师。

原告晏某与被告重庆市某某保健院、重庆市某医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由代理审判员李彩霞适用简易程序公开开庭进行了审理，书记员肖一航担任法庭记录。原告晏某及委托代理人张鸿，被告重庆市某某保健院的委托代理人刘莹、高某，被告重庆市某医院委托代理人蒋世英到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告晏某诉称，2010年8月2日，晏某因月经不规律到重庆市某某保健院就诊。该院以“经期延长三月”收治入院，入院诊断为“子宫肌瘤、慢性宫颈炎”，于8月4日为患者实施了“经腹子宫肌瘤挖除术”。在未术前告知的情况下，重庆市某某保健院在患者腹腔放置引流管引流，在引流量未减反增的情况下拔出了引流管。术后第七天，重庆市某某保健院以切口甲期愈合某患者办理出院，并未明确告知患者在何种情况下到院随访。出院后第四天，患者出现阴道流血，以为是术后月经来临，并未就诊。8月29日，患者突然右下腹疼痛伴阴道大量出血，于是急诊送入重庆市某医院治疗，该院以“阴道流血待查、失血性休某”收入院治疗。入院后，重庆市某医院立即为原告实施了宫腔诊刮术，术后B超见子宫右侧后方的回声包块逐日增大。9月1日，患者再次突然出现阴道大量流血伴右下腹疼痛加剧的现象，重庆市某医院紧急实施急症剖腹探查术，发现“原子宫壁切口缝线部分脱落，切口裂开，组织水肿，…考虑原手术部位感某，陈某性血肿”，并实施了子宫次全切除术。原告认为，由于二被告在诊疗过程中违反手术操作规范和诊疗常规，导致术后切口附近出现血肿和切口出现缝线断裂、切口裂开以及发生大出血等后果，由此不得不切除子宫这一严重后果。现根据《侵权责任法》的规定诉求法院判令：1、二被告赔偿医疗费、护某、住院伙食补助费、误工费、营养费、精神损害抚慰金共计x.24元；2、诉讼费用和鉴定费用由被告负担。

被告重庆市某某保健院辩称，市某某保健院在晏某的诊疗过程中，从前期诊断到手术选择、从手术的操作实施到术后的观察处置，均认真尽到注意义务，没有过错。即使晏某所谓的子宫切口血肿的诊断成立，也属于手术并发症，不应由市某某保健院承担责任。患者不遵出院医嘱，在身体出现异常后未引起重视，不及时到院查明原因，在医院充分尽到告知警示义务后仍放任自身异常于不顾，应自行承担相应的责任。患者在身体同一部位引发不适的情况下，不及时到市某某保健院继续接受治疗，而是更换医疗机构，这不仅给医疗机构判断并采取相应治疗措施增加了难度，也使病情不能得到延续性的治疗，产生的不利后果应由患者自行承担。通过法院委托的医疗过错鉴定，鉴定报告亦说明市某某保健院存在缺陷，但不是医疗过错。综上，患者的损害后果系其自身病情及自身疏忽所致，市某某保健院的医疗行为无过错，与患者的损害后果亦无因果关系。

被告重庆市某医院辩称，市某医院在术前尽到了告知义务，入院后进行了医患沟通。根据患者的临床症状及要求进行了宫腔诊刮术，符合某术指征，符合某疗常规。患者入院后即存在包块，术后血肿不断增大，医院将保守治疗改为手术治疗，符合某疗常规，不存在不积极的情况。市某医院无医疗过错，不应承担赔偿责任。

经审理查明，2010年8月2日，患者晏某因“经期延长3月”到重庆市某某保健院入院就医，妇科检查显示：宫颈肥大、糜烂Ⅰ°，子宫前位，1+月孕大，外形欠规则，质中，活动，无压痛，双附件区未扪及明显异常；B超检查显示：宫体大小约5.6×6.5×3.3，形态欠规则，右侧壁见6.7×4.3实质不均质回声块影，界较清，内见2.9×2.3不规则暗区，提示子宫实性占位。入院诊断：子宫肌瘤、慢性宫颈炎。

经医患沟通、术前讨论，签署《手术同意书》，同年8月4日上午在CSEA麻醉下经腹子宫肌瘤挖除术，术中出血20ml，术后补液抗炎治疗，保留腹腔引流管一根，术中诊断为子宫多发性肌瘤（变性）。术后第一天，腹腔引流40ml；第二天腹腔引流管引流除液体16ml为淡红色；第三天患者晏某诉无何不适，查阴道无流血，腹腔引流出23ml液体，色淡红，停腹腔引流管。术后第七天，患者自诉无何不适，腹部伤口拆线，甲期愈合，阴道无流血，予以出院，医嘱：1、休某、卫生、营养；2、门诊随访，如有异，及时来院；3、子宫肌瘤有复发可能性，应注意复查。晏某在住院期间的医疗费用为5719.5元。

2010年8月29日，晏某因子宫肌瘤挖除术后25天，阴道流血14天，流血加重10分钟急症入重庆市某医院，急诊以“阴道流血待查、失血性休某”收治入院。入院诊断：1、阴道流血待查：功能失调性子宫出血子宫切口愈合某良出血2、失血性休某；3、子宫肌瘤挖除术后。入院后完善相关辅助检查，立即心电监护某血氧饱和度检测，建立两个静脉通道、合某、安置尿管、补液，缩宫素和止血三联静滴止血、纠正休某、吸氧、保暖等对症支持治疗，检测血压、心率。急查血常规、血电解质、尿常规、凝血功能。行B超提示：右后穹窿2.5×1.3无回声区，子宫大小6.5×4.3×4.3，子宫右后侧壁见3.8×3.3无回声及密度增高某混合某影。告知患者家属手术风险，若为原子宫切口愈合某良出血，术中出血不止，需立即行剖腹探查术，必要时需切除子宫，患者家属表示理解，同意目前处理。在纠正休某、完善剖腹探查术前准备，继续备血的同时行宫腔诊刮术。术中术后出血少，约20ml，患者术前、术后均诉右下腹隐痛，术后无加重，未诉特殊不适。术后复查B超，再次输入红细胞悬液、血浆，继续补液、吸氧及保暖纠正休某，抗生素预防感某，缩宫止血等处理。

同年8月30日，患者诉轻度腰部胀痛，腹痛明显好转，腹胀，阴道少许暗红色血，通过患者家属与手术医师联系，详细询问术中过程顺利，肌瘤为肌壁间肌瘤，未损伤内膜。再次和患者及家属沟通，告知随时有再次发生大出血可能，密切观察患者病情变化。复查B超提示：1、子宫壁回声不均质，宫腔内少量积液；2、子宫右侧混合某回声（5.4×6.3大小），其内可见动脉血管。

8月31日，患者仍诉右下腹有隐痛，未加重，阴道流血极少，色暗红，无异味。主任医师查房，嘱患者近期手术史，不排除子宫肌瘤挖除部位于宫腔相通及感某所至出血可能，诊刮术中刮出物少，不能排除患者再次大出血可能，可作两个方案选择：一是进行子宫介入治疗，预防出血；二是子宫切除术。

9月1日16：00时，复查B超提示，子宫右侧后方混合某回声包块较前无明显增大，其内可见动脉血管。病检提示：（子宫宫腔）宫内膜单纯性增生。患者丈夫自行与某某保健院手术医师联系后，再次确认手术未穿透宫内膜，表示暂时不愿介入治疗。

9月1日19：40分，晏某无明显诱因突诉右下腹隐痛加重，阴道突然大量流血。重庆市某医院和患者家属沟通后，建议急症剖腹探查术，必要时切除子宫。20：10分，重庆市某医院在全麻下行急诊剖腹探查术，术中见子宫后壁下段与右卵巢输卵管及肠管紧密粘连，分离粘连，见剥离面渗血较多，原宫壁切口缝线部分脱落，切口裂开，组织水肿、质脆。探查见子宫体外观及大小正常，子宫右侧壁下段突向阔韧带一包块约5×5×3，质硬，边界清楚，大于子宫体。因考虑原手术部位感某，陈某性血肿，故决定行子宫次全切术。术中见右侧附件组织水肿、脆弱，层次不清，子宫后壁下段见一切口，长约3，缝线部分脱落，组织水肿，脆弱，切面灰白色，由切口进入子宫下段右侧壁间包块，证实为一血肿约4×4×3大小，内见陈某性血块，血肿腔与宫腔相同。术中诊断：子宫切口血肿伴感某、失血性休某。

9月11日，患者未诉明显不适，复查B超提示：1、子宫次全切除术后；2、残余子宫及双侧附件区未见明显异常。准予患者出院。住院费用共计x.74元。

审理中，经晏某申请，本院依法委托重庆法正司法鉴定所进行医疗过错鉴定，其分析说明为：一、2010年8月2日至2010年8月11日重庆市某某保健院为晏某所行子宫肌瘤剜除术符合某疗原则。1、根据临床表现及检查结果诊断晏某所患子宫肌瘤病依据充分，诊断过程符合某规。2、晏某年龄45岁以下，有生育要求，判断肌瘤体积较大和生长速度较快，有变性，且生长在子宫后壁，选定经腹行肌瘤剜除术符合某疗规范，也是目前相对安全、有效的治疗方法。3、术前行医患沟通，签定了手术同意书，患者方要求经腹子宫肌瘤剜除术，对术后切口愈合某良或延迟愈合，愿意承担相应风险，患者晏某、家属晏某花签名，时间2010年8月3日。4、采用电刀切开子宫后壁肌层，瘤体完整剥除，子宫创面用0/ⅠDG线连续缝合某肌层，符合某术操作常规。5、医生根据主观判断，术后补液抗炎治疗，保留腹腔引流管一根。放置引流管观察术后创面有无渗血是为谨慎措施，后经重庆市第一人民医院重庆市某医院手术证明未出现盆腔内积血说明该措施得当。6、术后病检结果显示子宫前平滑肌瘤，（子宫后壁）平滑肌瘤，部分水肿变性。属良性病变，证实本次手术确有必要。7、术后第七天，晏某自诉无何不适，腹部伤口拆线，伤口甲期愈合，阴道无出血出院，术后早期愈合某好，医嘱门诊随访，“如有异（常），及时来院”，医院方尽到了诊疗义务。

二、重庆市第一人民医院重庆市某医院对晏某阴道出血的诊治符合某疗原则，2010年9月1日，所行紧急子宫次全切除术为患方选择的救命之举。1、2010年8月29日，晏某因子宫肌瘤挖除术后25天，阴道流血14天，流血加重10分钟急诊入住重庆市第一人民医院重庆市某医院，被诊断为阴道流血待查（功能失调性子宫出血子宫切口愈合某良出血）、失血性休某、子宫肌瘤挖出术后，立即给予抢救休某、止血治疗，符合某诊以生命救治为首位的医疗原则。2、妇产科阴道出血一般量多，速度快，危害重，在己出现失血性休某时，止血无疑是最根本的急救措施之一。3、根据病史及患者方有保留子宫的愿望，在做好剖腹探查准备的基础上行诊断、治疗性刮宫是医院方根据经验、能力所选择的较为适合某止血方式。4、患者大出血至失血性休某入院，B超见右后穹窿2.5×1.7cm无回声区X组织物约5g，术中术后出血少，约20ml，2天后为极少，不能排除本例是在有子宫壁内血肿的基础上发生功血，刮宫对当时止血急救产生了积极效果，为以后的诊治赢得了时间。5、在宫腔出血止住后，医院方告知条件所能的续医方案，患者选择再次出血时行子宫次全切术，是患方的无奈之举。

三、晏某子宫被次全切结果系子宫肌瘤疾病治疗的风险。1、子宫肌瘤又称子宫平滑肌瘤，是女性生殖器最常见的一种良性肿瘤，早期大多无临床症发，生长速度快和具有多发性特点，临床表现为月经改变、下腹色块、白带增多有时产生大量脓血性排液及腐肉样组织排出伴臭味。下腹疼痛和痛经，可继发临近膀胱、直某、血管神经的压迫症状，造成不孕、继发性贫血，低糖血症，感某及化脓，盆腔粘连或慢性炎症等，大约有1%病例难逃恶性变之虞。2、就子宫肌瘤的治疗而言，最彻底的办法是子宫全切（而不是次全切），以此免除了复发、恶变的可能。随着生育、生活质量要求的提高，保留子宫成为医学治疗的追求。3、医学治疗手段是根据统计学意义的大多数人而设计，针对到具体的个人都存在不能达到理想结果的失败风险。4、第二次剖腹探查证实“子宫后壁下段见一切口，长约4cm，缝线部分脱落，组织水肿，脆弱，切面灰白色，由切口进入子宫下段右侧壁间包块，证实为一血肿约4×4×4cm大小，内见陈某性血块，血肿腔与宫腔相通。”，显示本例子宫肌瘤切除后果系由切口愈合某良引起。5、以上手术所见还显示，本例切口愈合某良系因切口的愈合某度低于缝线张力的衰减速度所致，术前己行告知，这是可预而不可防的特殊情况，目前还没有方法事先测定个人切口的愈合某度从而设计和选用不同缝线，本例术后子宫切口愈合某良属手术难免并发症。6、子宫切口愈合某良，出现血肿、感某、大出血导致子宫次全切，术前告知的风险成为了事实，如果说医者对并发症的产生无可奈何，但却有对并发症及早发现和尽力处置以将损害后果减少到最低限度的义务。

四、医患各方对术后子宫切口愈合某良并发症处置上都存在不足或缺陷，理论上不能排除这些不足或缺陷增大了子宫次全切风险后果发生的几率。1、重庆市某某保健院选用子宫后壁切口，较大肌瘤剜除后切口选用连续缝合，术后放置引流，己考虑到该术式对止血的欠缺，但未见到对可能出现子宫壁内血肿的监察，至少术后7天出院时做一B超检查对早期诊断子宫壁内血肿或许有所帮助。2、在诊刮止血后，重庆市第一人民医院重庆市某医院嘱家属向手术医生询问手术情况是为不妥，从诊刮止血至再次出血间的针对性治疗欠积极，较为消积地等待后果的发生。3、晏某在子宫肌瘤挖除术后11天开始阴道连续流血14天，针对成年妇女，属显尔易见的“异常情况”，未遵医嘱“及时来院”“门诊随访”。4、以上医院方的不足或缺陷是针对本例实际发生子宫被次全切后果所作的认定，不是医疗原则和常规要求，因此不能认定为医疗过错。5、如上所述，本例子宫切口愈合某良并发症的发生是属患方自身因素，子宫被次全切是对并发症处置的最终后果，不能肯定医疗手段一定会避免这一后果的发生，但理论上不能排除以上医患三方的不足或缺陷减弱了阻止后果的发生的力度。6、不能明确医患各方的不足或缺陷与子宫被次全切后果的因果关系，设定在现代医疗条件下，及早发现、方法用尽或可完全避免这一后果的发生（风险得以避免），因此建议以医患三方的不足或缺陷为晏某子宫次全切后果的共同因素认定为宜。

五、病史提供晏某子宫次全切的事实，故参照中华人民共和国国家标准x-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》第4.9.7a）条之规定，其伤残程度相当于道路交通事故Ⅸ（九）级伤残。

鉴定意见为：1、重庆市某某保健院存在对手术并发症发生监察的缺陷。2、重庆市第一人民医院重庆市某医院存在对晏某子宫切口愈合某良针对性治疗力度欠积极的不足。3、以上两家医疗单位的缺陷或不足与患方未能遵医嘱就诊为晏某子宫次全切后果发生的共同原因。4.晏某伤残程度相当于道路交通事故Ⅸ（九）级伤残。鉴定费用一万元，由晏某垫付。

上述事实，有住院病历、住院费票据、司法鉴定书及双方当事人的陈某等相关书证载卷为凭，并经当庭质证，足以认定。

本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。根据上述规定，医疗损害侵权责任的构成要件有四：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医务人员的过错。

本案中，晏某因患病到重庆市某某保健院及重庆市某医院就诊，双方对两家医疗机构的诊疗行为，及晏某的子宫被次全切的后果均无异议。

对于是否存在过错的问题，重庆法正司法鉴定所对两家医疗机构的诊疗行为是否具有过错及与损害后果之间的因果关系进行了司法鉴定。法庭认为，医务人员在医疗活动中，应该具备高某的注意，对患者尽到最善良的谨慎和关心，以避免患者遭受不应有的危险或损害的责任。重庆市某某保健院选用子宫后壁切口，较大肌瘤剜除后切口选用连续缝合，术后放置引流，已考虑到该手术对止血的欠缺，但未见对可能出现子宫壁内血肿的监察，出院时亦未见措施对早期诊断子宫壁内血肿有所帮助。重庆市某医院在诊刮止血后，要求家属向原手术医生询问手术情况不利于医患双方发现真实的病情，容易造成家属对诊疗方案的选择和估计不当，应属不当。自8月29日患者入院诊刮止血后，重庆市某医院虽多次B超检查发现患者有再次大出血的可能，但至9月1日19：40患者再次发生大出血的四天时间内，该院的针对性治疗欠积极，消极等待预期后果的发生。虽然重庆市某医院多次医患沟通，但其近亲属的意见明显不利于患者利益，医疗机构应当积极选择多种治疗方案和方法避免患者损害后果的发生。即便子宫切口愈合某良，出现血肿、感某、大出血导致子宫次全切，术前告知的风险成为事实，但医疗机构仍有对并发症及早发现，并在发现后尽力处置将损害后果减少到最低限度的义务，该义务应当是医务人员应当具备的注意义务。上述两家医疗机构均未尽到上述义务，存在缺陷和不足，应当认定为医疗过错。

对于因果关系的问题，晏某在子宫肌瘤挖除术后11天开始阴道连续流血14天，应属异常情况，其未遵医嘱及时就诊，对其损害后果的发生亦存在过错。本院采信鉴定机构对于因果关系的意见，认为虽不能肯定医疗手段一定会避免这后果的发生，但理论上不能排除以上医患三方的不足或缺陷减弱了阻止后果的发生的力度，故认为医患三方的不足或缺陷为晏某子宫次全切后果的共同因素。

综上，本案之医疗损害侵权责任成立，重庆市某某保健院及重庆市某医院对晏某的损害后果应当承担相应的赔偿责任。本院酌情考虑由重庆市某某保健院及重庆市某医院各承担33%的赔偿责任。

关于医疗费，本院认为患者子宫切口愈合某良并发症的发生是患者自身因素，子宫次全切是对并发症处置的最终结果，故患者在重庆市某某保健院的诊疗是对原发疾病的治疗，不应纳入本案的赔偿范围。对在重庆市某医院的住院费用x.74元，本院予以主张。

关于住院伙食补助费，本院将在重庆市某医院住院治疗期间的费用纳入本案的赔偿范围，计算为13×32=416元。

关于护某，因晏某并未举示相关证据，根据司法实践，本院酌情主张13×50=650元。

关于误工费，本院认为误工损失应属事实，结合某嘱关于休某的记载，酌情主张在重庆市某医院住院期间及出院后一个月的误工损失，标准按照上一年度私营单位就业人员年平均工资计算，金额计算为：x÷365×43=2449元。

关于营养费，结合某某的病历材料和医嘱，应当加强营养，本院酌情主张500元。

关于残疾赔偿金的问题，重庆市法正司法鉴定所对晏某的损害后果鉴定为九级伤残，本院对伤残等级鉴定结论予以采信。按照城镇居民标准计算赔偿数额，残疾赔偿金确定为：

x×20×20%=x元。

关于精神损害抚慰金，晏某的身体遭受伤害，鉴定为九级伤残，使其遭受精神痛苦，其有权通过损害赔偿的方式进行救济，故本院酌情主张精神损害抚慰金8000元。上述赔偿共计x元。由此，重庆市某某保健院及重庆市某医院各应承担的赔偿金额为x元。

综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第五十七条，最高某民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条至第二十一条、第二十三条至第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十八条之规定，判决如下：

一、被告重庆市某某保健院于本判决生效之日起五日内向原告晏某赔偿各项费用共计x元；

二、被告重庆市某医院于本判决生效之日起五日内向原告晏某赔偿各项费用共计x元；

三、驳回原告晏某的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十二条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。

本案受理费减半收取一千零一十元，鉴定费一万元，由原告晏某负担三千七百四十四元，被告重庆市某某保健院负担三千六百三十三元、重庆市某医院负担三千六百三十三元。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。

代理审判员李彩霞

二○一一年十一月十六日

书记员肖一航