自年：_______ 月：_______　日：_______ 至年：_______ 月：_______　日：_______

制 品 号 码     号 码		客   户   户			覆 盖 材 料  材 料
详细说明				使用状况·问题点
使用后实绩(效果、能率)				备注

　　部门主管：_______ 单位主管：_______　填表：_______