请于_______天内寄回以下文件, 以便办理有关手续。
　　1.  正本保单
　　2.  保险证书(Certificate of Insurance) – (Form A)

　　（根据法例第_______章_______保险（第三者风险）条例第_______条：保险证书须于取消生效起计_______天内交回承保公司，或如证书已遗失或销毁，投保人须作出法定声明表明此事； 如该人没有遵从上述规定，即属违法。）

　　本人联络电话: 办公室______________，住宅______________。

　　新地址 （如适用, 请以英文填写）：______________________

日期：___________________
投保人签署 ：____________