（公民当事人提出上诉用）
　　上诉人：___________________________
　　被上诉人：_________________________
　　上诉人因一案，不服人民法院年月日（_____）字号行判决（或裁定），现提出上诉。
　　上诉请求：_________________________
　　上诉理由：_________________________
　　此致

人民法院
上诉人：_____________
_____年_____月_____日

　　附：本上诉状副本份