姓名

职务

单位

事

实

说

明

负责人

年  月   日

惩

罚

种

类

□罚款

□警告

□申诫

□记过

□大过

□降级

□免职

□解雇

□其他

行

政

部

门

意

见

（章）

年  月   日

单

位

意

见

（章）

年  月   日

批

示

（章）

年  月   日