第_____联

　　申请单位名称及地址：_____年贸出许字第_____号
　　许可证编号：________________________________
　　出运口岸：__________________________________
　　联系人电话：________________________________
　　我公司（厂）拟申请出口下列货物请予核准：

品格规格	单位	申请数量或重量（净重）	货物件数	包装种类标记唛头	单位（FOB）	总值		备注
						原币	折美元

　　输往国家(地区)及目的地：__________购货人名称及地址：____________
　　发货人名称厦地址：________________运输方式：____________________
　　收款方式：________________________贸易方式：____________________
　　                                  申请单位签章：________________
　　                                  申请日期：____________________
　　上述各项业经审核批准，请按申请数量或重量结汇出口。
　　有效期限：________________________签证机关签章：________________
　　                                  签发日期：____________________