申请人姓名：______________　
　　性别：____________________　
　　年龄：____________________　
　　住址：____________________                              
　　电话：____________________
　　单位：____________________                                                                   
　　申请人名称：______________
　　地址：____________________
　　电话：____________________                  
　　法定代表人：______________
　　职务：____________________
　　电话：____________________                                         
　　委托代理人：______________
　　地址：____________________
　　电话：____________________                           
　　主要负责人：______________
　　职务：____________________
　　电话：____________________                                      
　　（申请人为多人的，在此后另起一段）
　　申请人不服被申请人________年______月______日作出的（具体行政行为），于________年______月______日申请复议。因（事实和理由）____，现申请撤回复议申请。
　　此致
　　（行政复议机关）

　　申请人：__________
　　___年____月_____日