一、立遗嘱人：_________（身份基本情况）。

　　二、立遗嘱原因：_________

　　三、立遗嘱人的所有财产的名额、特征：_________。

　　四、立遗嘱人对身后所有财产的具体处理意见：_________（对于不动产，应写明财产坐落的地址）。

　　五、所立遗嘱的份数：_________。

立遗嘱人：___________
见证人：_____________
日期：___年___月___日