编号：_____________
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本表经承运人签盖运输合同专用章后，具有月度运输合同效力，有关承运人与托运人，收货人之间的权利、义务关系和责任界限，按《水路货物运输规则》及运杂费用的有关规定办理。 |
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货名 |
到达港（地） |
换装港（地） |
收货人 |
托运量 |
核定量 |
备注 |
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重量 |
体积 |
重量 |
体积 |
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第一 |
第二 |
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特约事项 |
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托运人（签章）：_________ 承运人（签章）：_________
_______年______月______日
附件
1．补充计划使用此表，加盖红色“计划外”字样。
2．规格：长14厘米，宽23厘米。
