甲方：
　　男方：_________，年龄_________，单位______________，住址：__________________________________
　　女方：_________，年龄_________，单位______________，住址：__________________________________

　　乙方：____________________________　　　　　
　　法人代表：________________________
　　地址：____________________________　　　　　　　　　　
　　邮政编码：________________________

　　根据《收养法》《中国公民收养子女登记办法》及国家有关计划生育的政策、规定，甲乙双方就甲方送养子女并遵守计划生育规定等问题达成以下协议：

　　1．甲方送养子女后，自觉遵守有关计划生育的规定，不再生育子女。

　　2．甲方如违背计划生育的规定，愿意接受处罚。

　　3．计生部门有权法监督甲方的生育行为。

　　4．其它：此协议一式三份，甲、乙、登记机关各一份，自签字之日起生效。

甲方（签字）：_________　　乙方（盖章）：_____________
　　　　　　　　　　　　　 法人代表（签字）：_________
_________年____月____日　　_________年______月______日