( )字第 号 　　申请人： 姓名(或用人单位名称) 性别
　　地址 职务(岗位)
　　法定代表人 职务
　　委托代理人
　　被申请人： 姓名 性别
　　地址 职务(岗位)
　　法定代表人 职务
　　委托代理人
　　(事由)
　　上列双方因××××引起争议，申请人××于×年×月×日向本调解委员会提出请求，经本会主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：
　　(协议内容)
　　1. ×××××××××。
　　2. ×××××××××。
　　3. ×××××××××。
　　双方当事人(签名)
　　调解委员会主任(签名)
　　劳动争议委员会(公章)
　　年 月 日