本公司根据投保人申请，同意按下列条件承保。
No：_________
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　　┃保险单号码│　　　　　　　　　　　│　　投保单号码　│　　　　　　　　　　┃
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　　┃被保│姓名│　　　│　性别　│出生日期　│　　│身份证号码│　　　　　　　┃
　　┃险人├──┼───┴────┴─────┴──┼──┬──┴───────┨
　　┃　　│住所│　　　　　　　　　　　　　　　　　│邮编│　　　　　　　　　　┃
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　　┃ 投 │姓名│　　　│　性别　│出生日期　│　　│身份证号码│　　　　　　　┃
　　┃ 保 ├──┼───┴────┴─────┴──┼───┬─┴┬────┬─┨
　　┃ 人 │住所│　　　　　　　　　　　　　　　　　│邮编　│　　│与被保险│　┃
　　┃　　│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　│　　│人关系　│　┃
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　　┃ 受 │ 姓名 │性别│　 身份证号码　 │　　　　 住　　所　　　 │ 受益份额 ┃
　　┃ 益 ├───┼──┼────────┼────────────┼─────┨
　　┃ 人 │　　　│　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│　　　　　┃
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　　┃＊ 如无指定受益人，则以法定继承人为受益人。　　　　　　　　　　　　　　　 ┃
　　┃＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。　　　　　┃
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　　┃保险名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保险金额　　　　　　　　┃
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　　┃保险项目（给付责任）　　　　　　　　　　　　　　　保险金额　　　　　　　　┃
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　　┃保险期间　　　│　　　　│保险责任起止时间│　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃交费期　　　　│　　　　　　│交费方式　　│　　　　　│份数　　　　│　　┃
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　　┃保险费　　　　│　　　　　　│加费　　　　│　　　　　│保险费合计　│　　┃
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　　┃生存给付领取年龄　　　│　　　　　　　　　　　│　领取方式　│　　　　　　┃
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　　┃特别约定　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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