公司：
我单位因 _______________________ 需要，特委托贵所评估下述地块土地使用权价格。
土地证号：____________ 土地使用者：________________________
土地座落：______________________ 土地用途：_________________
土地面积：______________________
其他材料：（土国有土地使用权证时填此项）
望贵所在 ______ 年 ______ 月 ______ 日前将评估报告交付我单位。
为此，我单位特提供下列材料：
序号 名    称 类  别 份 数
1  
2  
3  
4  
5  
6  
7  
8  
我单位对上述材料的真实性、合法性负完全责任。

委托单位：（盖章）
法定代表人（或授权委托人）：（签字）
委托单位地址：                        委托单位电话：              邮政编码：
联系人：                              联系电话：
年     月     日