请按照本表背面“填表注意事项”正确填写本表各栏此框内容由专利局填写 　　⑥
　　实名
　　用
　　新
　　型称
　　①申请号　　　(实用新型)
　　②分案提交日
　　③申请日
　　⑦设
　　计
　　人
　　④ 费减审批
　　⑤ 挂号号码
　　⑧
　　申
　　请
　　人第一申请人姓名或名称
　　单位代码或个人身份证号
　　国籍或居所地国家或地区 电 话
　　地址邮 政
　　编 码省、自治区、
　　直辖市名称市(县)
　　名 称
　　城区(乡)、
　　街道、门牌号
　　第
　　二
　　申
　　请
　　人姓名或名称
　　国籍或居所地国家或地区 电 话
　　邮政编码 地 址
　　第
　　三
　　申
　　请
　　人姓名或名称
　　国籍或居所地国家或地区电 话
　　邮政编码地 址
　　⑨联
　　系
　　人姓 名 电 话
　　邮政编码 地 址
　　⑩ 确定非第一申请人为代表人声明 特声明第 申请人为申请人的代表人
　　11代
　　理
　　人代
　　理
　　机
　　构名 称 代 码
　　邮政编码 电 话
　　地 址
　　代理人
　　1姓 名 代理人
　　2姓 名
　　工作证号 工作证号
　　电 话电 话
　　12分案申请原案申请号 原案申请日 年 月 日
　　13
　　实名
　　用
　　新
　　型称
　　14
　　要
　　求
　　优
　　先
　　权
　　声
　　明在先申请
　　国别或地区在先申请日在先申请号15
　　已在中国政府主办或承认的国际展览会上首次展出
　　不
　　丧
　　失
　　新
　　颖
　　性
　　宽
　　限
　　期
　　声
　　明
　　已在规定的学术会议或技术会议上首次发表
　　他人未经申请人同意而泄
　　露其内容
　　16申请文件清单 17 附加文件清单
　　1.请求书 份 每份 页费用减缓请求书
　　2.说明书摘要 份 每份 页费用减缓请求证明
　　3.摘要附图 份 每份 页转让证明
　　4.权利要求书 份 每份 页专利代理委托书
　　5.说明书 份 每份 页经证明的在先申请文件副本 份数
　　6.说明书附图 份 每份 页原案申请文件副本
　　其他证明文件(注明文件名称)
　　权利要求的项数 项
　　18 申请人或代理机构签章
　　年 月 日 19 专利局对文件清单的审核
　　年 月 日