| 国家安全生产监督管理总局 | 制定 |
| 国家工商行政管理总局 | |
| 公安部 |
| 产品代码 (同流向登记的产品代码) | 产品名称 | 产品类别 | 产品 级别 | 规格/型号 | 计量 单位 | 箱含药量 (千克) | 订 货 数 量 | 单 价 (元) | 金 额 (元) |
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| 合计人民币(大写): | |||||||||
| 购 货 单 位 ( 章 ) | |||||||
| 单位名称 | | 许可证编号 | | ||||
| 单位地址 | | 邮政编码 | | ||||
| 法定代表人 (签字) | | 联系电话 | | 委托代理人 (签字) | | 联系电话 | |
| 电子邮箱 | | 电子邮箱 | | ||||
| 开户银行 | | 账 户 | | ||||
| 供 货 单 位 ( 章 ) | |||||||
| 单位名称 | | 许可证编号 | | ||||
| 单位地址 | | 邮政编码 | | ||||
| 法定代表人 (签字) | | 联系电话 | | 委托代理人 (签字) | | 联系电话 | |
| 电子邮箱 | | 电子邮箱 | | ||||
| 开户银行 | | 账 户 | | ||||