交通事故案件中进行治疗的院方到底要不要承担过错责任
张茂金
江苏禾嘉律师事务所律师
2020年11月24日
往往交通事故案件中的被侵权人患有自身疾病，在入院治疗时院方忽视治疗或治疗不当加重了患者的人身损害，严重的造成患者死亡，因此在代理时申请对医院进行治疗过错责任鉴定，有时是十分重要的，能够厘清各方当事人在对患者赔偿中的责任，充分地维护各方当事人的正当权益。
在这类案件中侵权人应当承担多少责任的判断是办理案件中的疑点和难点问题。本律师在2012年就接到代理侵权人的这样一起案件，通过案件材料的分析得知被侵权人受伤前患有四十多年的极高危高血压，入院后患者向院方陈述了高血压的病情，但是医生仅仅告诉患者自服自备的降压药。患者入院前几天病情稳定，到第五天早上突然出现病危异样，经紧急抢救后宣布死亡。患者家人就把侵权人告上法庭，没有起诉院方。我方申请追加院方为被告得到法庭允许后提出患者死亡原因是否与医院的治疗有关联即院方是否有过错责任的司法鉴定，在市级鉴定时没有得到支持，侵权人一方基本想放弃了，在本律师的坚持下同意向省级鉴定机构进行再次鉴定，最终鉴定为因院方在患者的治疗中没有对高血压进行治疗承担次要责任，而后法院判决院方承担20%的赔偿责任，下面是当时鉴定时的陈述书。
医疗事故鉴定陈述书
患者：李XX，男，61岁，系交通事故的被侵权人
陈述人：周XX，男，42岁，系交通事故的侵权人
医疗机构：XX外科医院
2012年4月3日6时15分许，周XX驾车在X市三环东路与李XX发生交通事故。李XX受伤后出现短暂昏迷，急送X外科医院医治，到院时间为当日7时20分许，李XX入院后至2012年4月7日5时20分生命体征一直基本平稳，神智清醒，其后至当日7时许经抢救后死亡。在患者入院4天内生命体征平稳、头脑清醒的情况下，第五天早上突然死亡，这使我们对院方的医疗行为产生强烈的质疑，根据《医疗事故处理条例》第二条对医疗事故的定义，我们认为患者李XX的死亡是一起典型的医疗事故，为此特陈述如下。
一、医务人员的资质有问题，其不具备治疗发生外伤且患有多年极高危高血压病人的资质，违反了《中华人民共和国执业医师法》的有关规定，超范围行医。
根据《中华人民共和国执业医师法》第十四条医师经注册后可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。《关于医师执业中范围的暂行规定》第二条……医师不得从事执业注册范围以外的其他专业的执业活动。如有人违反者两项规定则属于超范围执业。医疗护理工作是人命关天的职业，医生对患者嘱咐的话，患者是百分之百的相信，国家《执业医生法》以及《医疗机构管理条例》对医疗机构和医务人员的准入资格要求的非常严格。我们无法知道院方及其医务人员的资质问题，但是院方在患者刚入院时就明知患者有40余年的高血压病史，且为高血压三级、极高危的情况下，X医师查房时对李XX“嘱其继续按平时药物药量自服降压药”，护理也出现“患者自服降压药”的唯一一次记录；另一方面院方在对患者诊疗的过程中也暴露出种种不规范的医疗行为，使我们有足够的理由相信作为一家创伤外科医院，其医疗机构及医护人员根本不具备治疗发生外伤且具有多年极高危高血压病人的资质，正是这个问题为李XX的死亡埋下了天大的隐患。
二、治疗中医护人员缺乏最基本的医疗常识，拿患者的生命视为儿戏。
1、没有认识到高血压是主动脉夹层动脉瘤形成的最为常见的原因；根本不知道患者在遭遇严重的交通事故创伤会导致血流动力学改变，容易造成动脉的损伤这一最基本的医疗常识；更不知道主动脉夹层动脉瘤多发生在40-70岁的中老年人身上，他们之中约占70%的病人患有高血压病史。
2、诊疗计划严重失误。
在患者病档第9页上是X医师的诊疗计划，该计划列举了4条，但是没有一点提及患者极高危高血压病的控制、诊疗及预后情况方面的计划。
3、医患沟通中没有告知患者或家属关于极高危高血压病在外伤治疗过程中可能造成的危害后果。
4、对患者可能形成的主动脉夹层动脉瘤应该在诊疗过程中进行检查而未检查。
从病档中显示，院方自患者入院后即知道患者患有40多年的高血压病史，且为三级极高危的高血压病人，但是院方仅仅针对外伤部位做了心电图、CT、DR会诊，而未有一点显示对患者可能形成的动脉夹层动脉瘤进行检查。
三、院方及其工作人员医疗行为不当，抢救治疗措施错误，延误治疗最佳时机，致患者最终形成主动脉夹层动脉瘤。
1、没有针对极高危高血压病情进行治疗；没有对其可能产生的严重后果进行“预后”处理。
2、护理人员责任心欠缺。
从病档第22也至28页的“神经科护理记录单”中显示，护理人员对患者的血压监测不力、次数较少。除有4月3日18时“患者自服降压药”的记录外，从未提及、告知、提醒患者及 家属让患者自服降压药。对患者的护理具体情况为：4月3日11时、18时各一次；4月5日9时一天仅此一次；4月6日没有护理；直至4月7日早上5时20分才有人护理，记录为“患者清醒、解小便一次，色淡黄”，此后是抢救患者的护理。这样的医院、这样的护理行为，对一位具有极高危高血压病的老年患者来说，不出事就怪了。
3、4月7日抢救行为不仅仅是不当，而且存在严重方法错误及用药错误。
在病档中显示患者在无任何症状的情况下，于4月7日6时突然吸氧，6是27分患者突然发生“呼之不应”，这时才在记录中显示“立即通知医生”，在此之前月半个小时的时间医生干什么去了？紧急情况下医生是不是脱岗、睡觉还没醒？
“呼之不应”后医生进行“心肺复苏、呼吸机辅助通气”、“通知麻醉师紧急插管”、“电除颤”等，这些并无不当，但是在没有发现患者高热的情况下，为什么于6时30分对患者“头部置冰袋”，其效果和作用是什么？是不是抢救人员忙昏头了？
用药严重错误：
4月7日6时30分、6时40分对患者两次使用了肾上腺素，根据医疗常识肾上腺素主要用药心脏聚停和过敏性休克的抢救和其他过敏性疾病，其主要的药理作用是引起小动脉和毛细血管的收缩，心肌兴奋致骨骼肌血管扩张，可因心输血量增加而收缩压急速升高，但是在场抢救的医护人员根本没有考虑到他们正在抢救的是一位极高危高血压的老年患者，根本就不知道肾上腺素这种药对高血压患者是“禁用”的，短短10分钟内两次用药，且药量太大，难得他们不知道即使对一个没有患高血压的老年人也要慎用肾上腺素这一基本的医疗常识？
病档显示4月7日6时35分，护士遵医嘱为患者用碳酸氢钠静滴。碳酸氢钠为制酸药，呈弱碱性。主治胃酸过多引起的症状及代谢性酸中毒，因此本药具有抗酸作用，但是使用后的明显不良反应为心率紊乱或肌痉挛性疼痛，作为一个最基本的医疗常识该药对高血压患者应该是慎用的，在此我们要问的是在没有对患者进行血液中的酸碱度PH值进行检测依据的情况下，为什么要用该药，总不能抢救时急了就乱用药吧？
4月7日6时30分为患者肌注阿托品，阿托品具有改善微血管循环、治疗中毒、脑动脉供血不足等作用，肌注后作用较快，会导致心率加快，这样一个后果对一个极高危高血压病的老年患者能使用吗？
四、病例书写、记录、管理混乱，存在严重问题。
1、病档约第9页是XX医师的“抢救记录”，该记录显示抢救开始于4月7日8时许，而第26页的“神经科护理记录”显示通知医师的最早时间为6时27分，这中间的一个半小时之差是怎么回事？
2、XXX医师在其“抢救记录”中夸大其词“应用各种抢救药品”，而护理记录则显示不外乎肾上腺素几种药，那种场合“各种抢救药品”能来得及用完吗？
3、病档中的第13、14、15页竟然是杨X等三人于2012年6月份的三份临床用血申请单，这些无关的材料怎么能存放于李XX的病档中？是病档管理问题吗？在这里我们怀疑院方匆忙造假所致也不为过，这样的一份病档谁能相信就是李XX的原始病档呢？
五、主动脉夹层动脉瘤的发病、诊断鉴别及治疗。
主动脉夹层动脉瘤是指由于主动脉内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔，从而导致一系列包括撕裂样疼痛的表现。
主动脉夹层动脉瘤是主动脉异常中膜结构和异常血流动力学相互作用的结果，血流动力学改变时容易造成动脉壁的损伤，形成夹层，最为常见的原因是高血压，也就是说高血压的控制对主动脉夹层动脉瘤的预防、治疗、预后有全面的影响。结合本案中李XX突发交通事故的意外冲击、打击，必然会在其40多年的高血压病史的身上再重度刺激使促使血液流速更快，血压更高。
2、疾病危害。
最大的危害是死亡，主动脉是身体的主干血管，承受来自心脏跳动的压力，血流量巨大，出现内膜撕裂。如果不进行恰当的、及时的治疗，破裂的机会非常大，死亡率也非常高，据文献报道1周内的死亡率高达50%，1个月内的死亡率在60-70%之间。
3、诊断鉴别
主动脉夹层动脉瘤并非像院方所说的不可预防、查不出来，目前成熟的检查手段有普通胸片、CT、血管造影（CTA）、磁共振检查（MRA）、超声波、数字剪影造影（DSA）等，有经验的医师是能根据这些检查来确定是否有主动脉夹层动脉瘤的形成，而本案问题的关键是院方对李庆云的极高危三级高血压根本没当回事，没有进行任何检查，相信这也不能太怪院方，他们毕竟只是一家创伤外科医院，这样的外科医院怎么可能想到治疗患者内科疾病呢？
综述，我们认为完全是院方的原因延误了李XX最佳抢救治疗时机。直到4月7日8是许抢救结束，院方除了乱用药、乱抢救之外，他们根本不知道李XX的死亡病因在哪里？正是他们的行为才导致李XX形成主动脉夹层动脉瘤，也正是他们没有想到病因、拖延了抢救的时间才最终导致李XX的主动脉夹层动脉瘤破裂、死亡。在此我们不能说庸医误人，也不能说隔行如隔山，只能说你一家外科医院为什么在接治一位有严重外伤的极高危高血压患者不请内科专家会诊呢？你们将人命置于何地？
一个创伤性外科医院是治不了一位有严重外伤的极高危高血压患者的，事实证明车祸外伤要不了李XX的命。
此 致
陈述人：周XX
2013年3月3日
