案情简介
      患者韩某在社康中心（该中心原主管单位是乙妇幼保健院）接种乙脑减毒活疫苗，四个月因发热到村卫生室就诊，此后由其外袓父自制中药医治。3日后晚上患者在家中病情危重，其外袓父天亮方送甲医院就诊，甲医院无儿科医师，由全科医师林医生接诊，病历记录：情况较差，精神萎靡，呼吸急促，口唇紫绀，眼眶凹陷，皮肤弹性差，初步诊断为急性肠炎伴重度脱水致中毒。因患儿病情严重，该院无儿科专科医师、无救治重症患者的设备，决定叫救护车来转院治疗。患儿的外祖父因无钱不同意叫救护车，并要求尽力救治。林医生详细检查后未能对病情作出明确诊断，按婴幼儿呼吸急促最常见的病因脱水酸毒给患儿输液补液。补液后患儿呼吸状况无好转。林医生医师向家属表示需转院治疗。当日上午家属将患儿抱离医院，乘坐班车去县医院，到县医院时，医生检查发现患儿已死亡。患者家属认为患者死亡系甲医院、社康中心及乙妇幼保健院过错行为所造成，遂起诉至法院要求赔偿。
法院审理 
      尸检病理检验鉴定意见为：患者韩某主要系患流行性乙型脑炎，病变主要累及脑干致呼吸循环功能衰竭死亡。未进行病原学检测。甲医院地处山区，因路况原因不具备运输高压氧气瓶的条件，甲医院及周边的全部乡镇医院均无法为患者提供医疗吸氧。甲医院系一级医院，未配备救护车。 
      原一审法院委托某市预防接种异常反应调查诊断专家组对本案乙型脑炎减毒活疫苗接种进行异常反应调查诊断，专家组出具《调查诊断书》，本病例不属于预防接种异常反应。医疗损害鉴定意见认为：甲医院存在病历记载、体检过于简单，未给患儿吸氧，违反转院制度的规定的过错。在客观上一定程度的延误患者韩某的治疗。鉴于病情严重是患者韩某死亡的根本原因，甲医院作为基层医院，技术力量有限，在短短30分钟内要明确诊断确实困难，故分析认为医方存在的过错为轻微因素。一审法院据此判决甲医院承担20%赔偿责任。判决后，双方均不服提起上诉。 
      原二审法院认为，一审程序未对乙妇幼保健院等被告进行鉴定就判决其无责任不当，裁定回一审法院重审。一审法院重审中先后委托三家司法鉴定中心对甲医院、乙妇幼保健院等被告医院进行有无诊疗过错和因果关系鉴定，均被退鉴处理。一审法院认为韩某在某中心接种乙脑减毒活疫苗的时间，距韩某出现发热等症状近4个月，已远超疫苗接种后可能引起流行性乙型脑炎的潜伏期，且现有证据亦无法证明接种疫苗行为与韩某死亡存在法律上的因果关系，因此，对社康中心、乙妇幼保健院存在过错不予认定。甲医院存在过错，酌定责任比例为20%，赔偿21万。患者家属不服上诉，二审法院判决驳回上诉，维持原判。 
      法律简析 
      在该案中，转院问题是医患双方争议点之一，患方认为当医院限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，首先应该由内部讨论，后经批准，提前与转入医院联系，争得同意后方可转院，并且病情危重的情况下还需要派人护送。但是甲医院并没有依据相应的法律规定的义务要求来要求患者进行转院。医方则认为医院未配置救护车，且患者家属不同意联系急救车转院，其损害后果应自行承担。 
      转院是医疗活动中常见的现象，是为了更好的为患者治疗疾病、延续生命。通常情况下，医疗机构限于设备或技术条件不能诊治病人时，会依据《医疗机构管理条例》第三十一条之规定，建议患方转院治疗，并由患方自主决定是否转院。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任”,以及第五十七条“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任”。医疗机构及其医务人员在转院中要符合相关法律法规并且要尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务。这便是转院中医方的注意义务的法律依据，在具体的诊疗实务中应当注意以下问题： 
      1、转院只限于医方的设备或技术条件不能诊治病人时。抢救急、危、重患者,在病情稳定以前不许转院。因首诊医院病床、设备和技术条件所限,需要转院而病情又允许转院的患者,必须由首诊医院同有关方面联系获允,对病情记录、途中注意事项、护送等,都要做好交待和妥善安排。 
      2、医方必须履行明确的告知说明义务。对类似本案中，患者有一定危险性,可能产生不良后果的检查和治疗，必须向患者或者其家属履行明确的告知义务。《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条,医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查和特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险和替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。《医院工作制度与人员岗位职责》（卫生部2011年版）“转院、转科制度”中亦规定“患者转院应当向患者本人或家属充分告知” 。医务人员未尽到以上义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。 
      3、医方需履行必要的安全护送义务。对不能诊治的患者，应当由科内讨论或由科主任提出，经医疗管理部门或主管业务副院长或医院总值班批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。危急重患者转院时应当派医护人员护送。特别是在类似本案中没有专业的急救车进行转院的情况下,则更需要有医务人员随车陪同,不可轻易让患者自行转院。 
      另外，本案还涉及预防接种异常反应问题。预防接种异常反应是指合格的疫苗在实施规范接种过程中或者实施规范接种后造成受种者机体组织器官、功能损害，相关各方均无过错的药品不良反应。由于个体的差异，疫苗接种时可能会发生预防接种异常反应，根据《疫苗管理法》的相关规定，国家实行预防接种异常反应补偿制度。实施接种过程中或者实施接种后出现受种者死亡、严重残疾、器官组织损伤等损害，属于预防接种异常反应或者不能排除的，应当给予补偿。本案例患者死于流行性乙型脑炎，但其发病于疫苗接种后3个月后 ，远超疫苗接种后可能引起流行性乙型脑炎的潜伏期，据此法院认定本病例不属于预防接种异常反应。 
      （本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）