| 职工姓名 | 杨老四 | 性别 | 男 | 出生日期 | 1966年x月x日 | ||||
| 身份证号码 | 12345919660x0x9990 | 联系电话 | 12345678900 | ||||||
| 家庭地址 | 农工省农民县好人街11号 | 邮政编码 | 1234567 | ||||||
| 工作单位 | Xx公司（工商执照为准） | 联系电话 | 法人电话11111111 | ||||||
| 单位地址 | 详细地址 | 邮政编码 | 7654321 | ||||||
| 职业、工种或工作岗位 | 操作员 | 参加工作时间 | 到公司时间 | ||||||
| 事故时间、地点及主要原因 | 事故时间：xxxx年x月x日， 地点：xxx，受伤主要原因：本什么伤到什么。 | 诊断时间 | xxxx年x月x日 | ||||||
| 受伤害部位 | Xxx部位 | 职业病名称 | 患职业病的，写职业病名称（以职业病诊断证明书为准） | ||||||
| 接触职业病危害岗位 | 例如：尘肺患者从事的风钻工 | 接触职业病危害时间 | ***年**月**日 | ||||||
| 受伤害经过简述（可附页） | 王老五于xxxx年x月x日到xxxxx（公司、企业、工厂）务工，职务xxx（什么工种），月平均工资xxx元（工资计件月平均工资xxxx元）。Xxxx年x月x日x时左右，王老五在操作xxx（做什么）时，因xxxx（什么）不慎受伤到什么（部位）。送到哪里治疗（先到那里治疗，后到那里确诊）。（受伤时最好有现场证明人） 职业病患者填写：王老五于xxxx年x月x日到xxxxx（公司、企业、工厂）务工，职务xxx（什么工种），接触xxxxxxxxxxxxxxx职业危害。xxxx年x月x日，体检时，检查为xxxx，后被xxxx疾控中心（职业病诊断机构）诊断为xxxx。 | ||||||||
| (受伤害职工或亲属意见)申请事项： 所填情况属实，申请工伤认定。 申请人签字：王老五 Xxxx 年xx 月xx 日 | |||||||||
| 用人单位意见： 所填情况属实，同意申请工伤认定。 经办人签字:xxxx （公司法人或人事主管） xxxx公司（公章） Xxxx年xx月xx 日 注：个人申请工伤认定的，单位签字（或盖章）不是必需的。 | |||||||||
