医疗纠纷预防和处理的法律障碍及改善问题研究 ——医疗纠纷预防与处理法律问题研究之
在中国卫生法学会2017年会上被誉为“了解中国医疗纠纷诉讼诉讼解决现状和医闹、暴力伤害医生事件频发原因应读文章”：
医疗纠纷预防和处理的法律障碍及改善问题研究
——医疗纠纷预防与处理法律问题研究之二
刘泽华
【摘要】在医疗行业商业化、市场化、产业化背景下，我国的医患关系定位扭曲，医疗出现了许多问题，导致我国医疗纠纷的预防和处理，既有法制不健全的障碍，也有卫生行政部门执法机构地位低下、执法依据不足、执法力度不足、效果不佳等困扰，既有司法机关专业建设不足、管辖制度不合理、司法腐败的障碍，也有司法鉴定体系不完备、司法鉴定不全面、司法鉴定腐败的障碍。这些障碍既有行业管理理念的因素，也有法律制度的因素，既有执法的因素、也有司法的因素还有司法鉴定的因素。文章在全面讨论医疗纠纷预防和处理的法律障碍的基础上，提出立法和修法建议。
【关键词】医疗纠纷 预防和处理 法律障碍
一、医疗纠纷的本质是社会问题，而不仅仅是技术问题
（一）医疗纠纷的概念因视角不同而不同
1、法学理论界
古津贤、强美英认为：医疗纠纷的概念有广义的和狭义的概念之分。广义的“可以理解为医患双方所发生的任何争议”，包括医疗纠纷因患者拖欠医疗费而与患者之间发生的争议。“狭义的医疗纠纷，仅指医患双方对诊疗护理过程中发生的不良后果及其原因认识不一致而发生的争议。”（古津贤、强美英主编《医事法学》，北京大学出版社2011年10月第一版第109页）
2、法律实务界
自2009年12月26日通过的《中华人民共和国侵权责任法》实施以来，特别是2011年新的《民事案件案由规定》颁布实施以来，医疗纠纷只有两种，一是医疗损害责任纠纷，一是医疗服务合同纠纷，后者包括拖欠医疗费纠纷。随着民事案由的规范，医疗纠纷多数集中为医疗损害责任纠纷，医疗纠纷的概念多数集中在医疗损害责任纠纷上。
本文的医疗纠纷，主要指医疗损害责任纠纷。
（二）中外医学大师和社会环境告诉我们诊疗行为是社会行为，不仅仅是技术行为
1、中医病因的三因说：内因、外因、不内外因（宋·陈言）。其中外因就包括自然环境和社会因素，以便治疗中有针对性的采取措施，如以怒治病；
2、西方医学大师特鲁多的墓志铭：“有时，是治愈；常常，是帮助；总是，去安慰。”
3、行政执法和司法环境也是影响诊疗行为的因素。近几年的医闹、暴力伤害医生事件、民事诉讼时间长、效率低、以偏概全、司法不公等都是影响因素
4、GDP政绩观、GDP考核指标都影响医院管理和医务工作者的思维和行动。考核医院和科室，不是减少多少病号，而是创收多少。从而使医疗技术行为变成了社会行为。
（三）合格的医疗行为是多位一体的社会行为，而不仅仅是技术行为，医疗技术仅仅是治病工具的一种。
1、一个合格医疗行为应当符合的条件
（1）合法，非法行医行为被严格禁止，超越注册专业范围执业被严格限制（特殊情况下为抢救后紧急患者除外），违反《病历书写基本规范》伪造、篡改病历被禁止。
（2）合规，这里主要指国务院行政法规和卫生行政部门制定部门规章，主要包括《护士条例》、《医疗机构管理条例》及其实施细则、《院前医疗急救管理办法》等。
（3）符合技术性规范。这类比较多，主要是卫生部和医师协会出台的技术性规范，如《需要紧急救治急危重伤病标准及诊疗规范》、《临床输血技术规范》、《产后出血预防与处理指南（2014）》、《妇产科抗生素使用指南》等。
（4）符合医院管理制度。医院管理制度，主要是公立医院医护人员诊疗护理质量保障的基础，是医疗机构日常工作的依据和标准，是医务人员和管理人员履行职务的重要依据，也是民营医院管理的重要参考依据，主要内容包括《医院工作制度》、《医院工作制度的补充规定（试行）》、《医院工作人员职责》。
（5）符合职业伦理道德。“医乃仁术”，要求医生宽厚仁德，重视人的生命。古今中外，都对医德极为重视，无论是中国医圣孙思邈的《大医精诚》还是西方希波克拉底誓言都提出了职业道德要求。我国自上世纪70年代就已经成立了“医院伦理委员会”，制定了一系列职业道德和伦理规范，如果违背了这些职业道德和伦理规范，如过度医疗、吃回扣转嫁商业成本到患者身上、收红包等，都不是一个合格的诊疗行为。
因此，一个合格的诊疗行为是融法律、行政法规、部门规章、技术性行政规范、社会公序良俗（保护隐私）、医护人员职业道德和职业伦理、医院管理制度、医师协会技术规范、诊疗常规等多位一体的行为，违反任何一个，都是一个不合格的诊疗行为，给患者造成损害，发生纠纷，都要承担责任。特别是患者的利益与医疗机构领导的GDP利益、医疗机构的经济考核指标发生冲突的时候，医疗纠纷往往发生。所以，《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定了不需要鉴定、司法机关就可以直接推定医疗机构存在过错并应承担赔偿责任的情形。
2、卫生行政部门对陕西榆林市待产孕妇跳楼事件的处理，证明医疗纠纷的本质是社会问题、法律问题，不仅仅是技术问题
2017年9月10日，陕西省榆林市卫生行政部门针对8月31日20时许孕产妇跳楼自杀事件处理结果是：虽然医疗机构及其医务人员在技术上没有过错，但是责任人员仍然因“缺乏人文关怀”受到行政处分，这一认定恰当的评价了医疗机构及义务人员诊疗行为，也充分证明了诊疗行为不仅仅是技术行为，还包括其他诸多因素，是多位一体的综合性行为。
这也应该是接受2013年10月25日8时27分连恩青杀医事件教训的结果。
3、医疗技术只是既可以救人，也可以杀人的工具，是救人还是杀人，关键在于掌握这种工具的人对这种工具社会价值是用来救人还是用来挣钱的取向。
医疗技术，作为一种救死扶伤的工具，既可以用来救人，也可以用来杀人，是救人还是杀人、害人，关键就在于掌握这种工具的人职业良知和主观追求，因此，医疗纠纷也是社会问题，而不仅是技术问题。
二、医疗法制不完备，医患关系等医疗关系法律定位模糊不清，造成无法可依、执法困难、司法不畅，仍是当前医疗行业和医疗纠纷存在的主要深层问题。
（一）社会主义制度下公立医疗医患关系的性质定位缺乏法律规定
在医疗体制商业化、市场化改革背景下，公立医疗被定位为社会机构、经济组织、服务机构，医患关系也成为服务合同关系，公立医疗与民营医疗统一为医疗服务合同关系。在产业化背景下，公立医疗行业成为创造财富、创造GDP的产业，成为政府官员政绩的考核内容，成为政府考核医院和医院领导的标杆，通过公立医院创造GDP业绩是医院的政治任务，医患关系也发生了错位，脱离了公立医院的本质，变成了商业交易关系，在这种背景、这种理念下的立法、政策制定，都脱离了公立医院所代表、所履行的政府职责和义务，都背离了公立医疗的保障义务性质和患者的福利权利，从而导致了医患关系的扭曲。
（二）调整医疗关系的法律散乱不统一，是制约医疗纠纷预防和解决的重大障碍
我国当前处理医疗纠纷存在三种方式，协商、调解、诉讼。协商，是医患双方自愿协商，由于资源、知识、地位的不对等，成功率极低。行政调解和人民调解，多数是依据《医疗事故处理条例》，往往是把法律问题技术化，将非法行医作为合法医疗行为处理，掩盖了医疗机构管理上的过错，且因为鉴定以偏概全、赔偿计算的标准依据对患者的保护不足，多数患者不接受，进入调解领域的较少，多是一些小纠纷。诉讼解决，依据的是《侵权责任法》，由于管辖制度的扶强抑弱、司法官员的专业素质低下、过度依赖鉴定导致的法律问题技术化、司法鉴定的片面化及以偏概全，都对患者造成二次伤害，即使在专业律师的帮助下经过披荆斩棘获取较高的赔偿，但也是被折腾的筋疲力尽、心力憔悴。执法与司法没有统一的法律依据，各行其是，为当前的医疗纠纷带来了巨大的障碍。
《医疗事故处理条例》在《侵权责任法》实施后，已经名存实亡，早就该废止但是却一直没有废止，已经成为医疗纠纷解决的障碍还保护患者知情权的法规障碍，因为该条例规定的只对患者提供客观病历，不提供主观病历，严重损害了患者的知情权，为医疗机构篡改、伪造病历提供了便利，为患者受到二次伤害提供了方便，也为医疗机构暗箱操作、掩盖责任提供了便利，为医疗纠纷处理中借司法人员的腐败掩盖责任提供了机会，造成医疗矛盾易于激化的客观现实后果。
（三）医疗卫生行政执法机构地位低、执法力度不够，是医疗机构违法行为畅行无阻的主要原因。
目前，我国卫生行政部门的执法职能和执法依据，都是国务院的职责规划，还没有法律授权。根据国务院办公厅《关于印发国家卫生和计划生育委员会主要职责内设机构和人员编制规定的通知》（国办发【213】5号）文件规定，我国卫生行政部门的执法机构是“医政医管局”，属于卫生和计划生育委员会下设机构，地方医政医管局，执法时婆婆更多，上级领导支持不支持存在不确定性，打击违法行为不独立，执法力度大打折扣，执法质量明显不足，造成现实中医疗违法行为大行其道，医疗欺诈行为俯拾皆是，如果不出现问题，不引发舆论监督，就不会重视，如魏则西事件就充分暴露出这一问题。更加隐蔽的是医疗机构注册医师超出专业范围实施超出自己专业能力的诊疗行为，造成严重危害后果，引发医疗纠纷。类似的还有在校实习生或者进修医师独立进行诊疗活动，指导医师在诊疗行为实施后甚至是患者出现严重后果后再审查实习生或进修医师的诊疗行为是否合规，类似的还有许多。但是医疗卫生行政部门在执法中都很容易忽略，即使发现，也很难作出处罚。因为，有的医院院长就是卫生行政部门副主任，直接分管医政医管工作。如山东菏泽市某医院就是由卫计委副主任兼任，该院的医疗欺诈行为、违法行医行为极为严重却得不到治理。
（四）执法不严，对医疗中的刑事犯罪行为打击不力，突出的是非法行医和吃回扣等受贿行为，以及骗取医保、新农合超额报销行为，长期“肠梗阻”，以罚代刑严重
魏则西事件发生后，虽然对涉事医院进行了整顿，但是对涉事非法行医者的处理结果未见通报。今年媒体报道的上海、湖南等八家医院医生吃回扣的问题，卫生行政部门看似很重视，但是没有听到有一个涉事医生被追究受贿罪刑事法律责任的。打击医疗领域的违法行医行为和腐败犯罪行为存在“肠梗阻”，以罚代刑问题严重，对医疗纠纷的预防和处理造成严重的不利影响。
（五）部门规章修订不及时，严重的滞后性不能满足新形势下预防和解决医疗纠纷的需要
1、《处方管理办法》的规定不利于打击隐性非法行医行为。
现行《处方管理办法》颁布于2007年2月14日，同年5月1日起实施，至今已经10年。根据该办法第六条第（六）、（七）项的规定，注册医师都可以在同一处方中开具西药和中成药，而不管中成药是不是处方药。同时，根据《处方药和非处方药分类管理办法》（试行，管家药品监督管理局第10号令）、《关于公布第一批国家非处方药（西药、中成药）目录的通知》（国药管安【1999】198号），我国早在1999年6月就已经建立了处方药和非处方药分类管理的制度，但是2007年的《处方管理办法》及其实施细则却将中成药处方药授权给没有中医师或中西医结合专业资格的西医师开具处方，造成了巨大的混乱，在实践中严重伤害了患者的生命健康安全，甚至是因为用错中成药处方药置人于死地，“暗枪杀人”。
根据中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会《关于印发〈进一步整顿医疗秩序，打击非法行医专项行动方案〉的通知》（国卫办监督发【2013】25号）“（二）严肃查处医疗机构、计划生育技术服务机构的违法违规行为。一是查处将科室出租、承包给非本医疗机构人员或者其他机构从事诊疗活动的行为；二是查处聘用非卫生技术人员行医的行为；三是查处超出登记范围开展诊疗活动的行为”的规定，就将“超出登记范围开展诊疗活动的行为”定性为严厉打击的“非法行医行为”，也即违法行为。需要注意的是，这里的超出登记范围，既包括超出“医疗机构执业许可证”登记的医疗机构的执业范围，也包括“注册医师执业证书”登记的医师的专业范围。
上述事实说明，卫生行政部门一方面对患者的投诉不得不打击非法行医行为，另一方面又通过《处方管理办法》等部门规章模糊的规定鼓励、保护隐形的非法行医行为，这种自相矛盾的治理理念和治理方式，必然带来治理中的混乱，非法行医行为屡禁不止。
2、病历管理问题
根据国家卫生和计划生育委员会《病历书写基本规范》（2010年版）的规定，只有重、危患者才有护理记录，一般患者没有护理记录。就会造成鉴定的困难。如果只有中间危重阶段的护理记录单和抢救护理记录单，没有鉴定就很难做出准确的意见，因为护士是否执行医嘱、是否按照遗嘱执行都不清楚，无据可查，医疗机构就要承担举证不能的责任。同时，由于住院病历由医疗机构，不向患者提供完整的副本，一旦发生纠纷，无论医疗机构是否根据《医疗事故处理条例》的规定向患者提供客观病历，都很容易出现医疗机构篡改病历的问题。特别是在实行电子病历的情况下，如果当时不向患者出具纸质病历副本，事后篡改的电子病历，不经过鉴定是很难认定真伪的，而鉴定又增加了当事人的诉累，浪费了大量的司法资源和社会资源，医疗矛盾没有解决，又增加了司法矛盾、鉴定矛盾。
3、患者知情权保护
许多医疗机构，对医护人员的姓名、职称、学历、职业经历都不公开，患者在医院接受治疗，给自己实施诊疗行为的医护人员是谁都不知道，甚至连有没有行医资格都不知道。在我国，由于相当一部分医院都开始使用电子病历系统，患者在治疗期间的病历资料电子化了，但是患者住院期间的真实信息，却无法知道，医护人员基本上不告诉真实信息、用药信息、医疗器械信息，特别是药物和医疗器械的毒副作用信息、禁忌症信息，严格对患者保密，也可以说是刻意隐瞒。患者无论是在住院期间，还是出院后，都不能得到完整的病历资料。
4、医院管理制度落后，不能满足新的历史条件下管理的需要
现行《医院管理制度》颁布于1982年4月7日，至今已近35年，医院发生了天翻地覆的变化，一家县级二级医院，年收入就达数亿元，新技术、新设备纷纷上马，但是人员素质却没有提高，特别是在医疗卫生领域商业化、市场化改革以后，在医疗行业产业化和地方政府领导、部门领导GDP政绩观、面子观的影响下，医院经营管理基本上是创收指标、经济目标为核心考核标准，创收指标与个人的工资、奖金挂钩，一线人员被领导赶着鸭子上架，再加上医药代表以利相诱，现在的医护人员受拜金思想的影响唯利是图，“白衣天使”变成了“白衣商（伤）人”，在人们的心目中也从天堂降落到人间，甚至是地狱，由“白衣天使”变成了“白衣魔鬼”。为了完成领导确定的经济考核指标，一线人员可以说是不择手段，丢掉了职业道德，恶化了医患关系，甚至为了骗取新农合、医保超额报销，过度检查、过度医疗，伪造化验报告单、检验报告单，骗取非癌症患者接受癌切除手术，不仅给患者造成巨大的经济损失，而且给患者造成巨大的身体伤害和精神痛苦。近年来医患纠纷爆发、暴力伤害医生事件频发，都是一线医务工作者成为了医院管理机制、医疗行业商业化管理体制的替罪羊、牺牲品。这也与医院管理工作者、卫生行政部门依据的三十年一贯制的管理制度有关，不能满足新形势需要。
三、来自卫生行政部门的制约因素
卫生行政部门作为我国医疗行业的管理部门，对我国的医疗法律法规的制定、医患关系的建立和发展、医患纠纷的解决，负有重要责任，特别是在纠纷发生之初，卫生行政部门能不能妥善解决，往往对后续发展有巨大的影响。但是在我国，正如毛泽东1969年与卫生部长谈话时所指出的“我们的卫生部不是人民群众的卫生部，是外国资本家的卫生部”，盲目迷信西方医学，抑中扬西，把公立医院办成权贵和商业精英的度假村、疗养地，把公立医院办成功利医院，把公立医院办成商业资本控制医务人员及医疗领域专家敛财的工具，把公立医院办成贵族医院、把公益医疗办成昂贵医疗，造成百姓“看病难、看病贵”。现在，成为医疗机构通过过度医疗骗取医保和新农合超额报销、伤害患者身体健康、甚至是生命、从中渔利的既得利益共同体。通过对近几年发布的部门规章梳理，不难发现，医疗卫生行政部门管理的混乱，给医疗纠纷的解决造成了诸多障碍。
1、行政管理腐败
魏则西事件使莆田系医院黑幕暴露，许多医疗机构非法行医、吃回扣情况屡禁不止.特别是在基层社区，非法行医长期存在而得不到取缔，都与基层卫生行政部门腐败有关系，有些卫生行政部门，打击非法行医就是收钱、办学习班，然后放任非法行医行为大行其道。即使发生医疗纠纷，卫生行政部门也向患者封锁非法行医者的信息，让患者去起诉，由法院委托鉴定、裁判，把非法行医责任转化为医疗责任，对患者实施二次伤害。
2、打击过度医疗和骗保行为不力
当前的新农合基金、医保基金已成为医疗机构眼中的“唐僧肉”，都想“多吃一块”，过度医疗成为医疗机构骗取保险赔偿的主要而隐蔽的方式。而医疗领域的腐败利益的来源之一就在于此。严厉打击过度医疗和骗保行为，不仅是卫生行政部门的职责，也是保护患者生命健康安全的必要之举。但是，在我国，无论是医保经办机构还是新农合经办机构，都不对医疗费的合理性和必要性进行审查、鉴定，从而放任了医疗机构的过度医疗行为。给国家造成财产的浪费和流失，给百姓造成伤害，给政府和人民群众增加了负担，也助长了医疗领域的腐败。
3、行政执法与刑事司法衔接不畅，以罚代刑问题严重，打击刑事犯罪存在“肠梗阻”。
四、司法环境因素对医疗纠纷预防和处理的影响
（一）医疗纠纷司法程序不完善，维权不畅，加剧了医疗纠纷的矛盾激化因素，导致医疗纠纷矛盾激化严重。
1、来自司法机关的障碍影响
① 管辖设置不当。
众所周知，相对于医生和医院，患者属于非专业人员，无论是知识还是社会资源，都不能与掌握公共资源的医疗机构相比。一旦发生纠纷，仅凭医疗机构掌握的公共资源就可以把上至法院院长、下至书记员、甚至是保安中的任何一名司法机关人员摆平。由于多数医疗机构，特别是公立医院，都是当地政府扶持的单位，掌握着丰富的公共资源，又有政府支持等，占尽资源优势。因此，相对于医疗机构，患者简直是不堪一击的散兵游勇，属于民间家丁与国家正规部队之间的较量，不可同日而语。
不仅如此，而且司法机关作为国家机构，在当地党委领导下，出于维护当地政府领导的政绩利益，特别是在出于保护公共利益名义下保护少部分违法乱纪者非法利益的目的，患者就更加没有胜算的希望。在此情况下，通过管辖制度保护患者合法权益就不仅必要，而且应该。
但是，现有的管辖制度，是被告住所地或侵权行为地管辖。这种管辖制度，不是维护社会公平正义的管辖制度，而是抑弱助强的管辖制度。
② 审判人员专业化程度太低，专业人才严重匮乏，“万金油”式的法官相对于医疗纠纷的专业性，显示出 “法盲”与“医盲”的高度统一。
我国现在审理医疗纠纷的法官，熟悉医事法律法规的微乎其微，90%以上都是 “万金油” 式的法官，什么案子都办理。其中专业性最强的就是医疗损害责任纠纷。相对于审理其他民事案件而言，医疗纠纷强烈的专业性使得这些“万金油”式的法官显得专业性严重不足，不仅在医学上知识不足，成为“医盲”，而且在其专业法律法规方面，也由于不懂医事专业法律、特别是部门规章、诊疗规范、常规，显得是一个法律专业的“法盲”，在这里，“医盲” 与“法盲”高度统一。但是人民陪审员的专业素质更差，几乎就是聋子的耳朵——摆设。
由于专业上无知，所以许多法官在处理医疗纠纷时不敢为与乱作为并存，造成效率低、效果差，激化了诉讼矛盾。医疗纠纷涉及医疗卫生行政法律、法规和部门规章、诊疗规范、医疗机构处方、病历书写、管理等制度、医药和医疗机械、输血、麻醉等特殊规范，一个法官，如果没有必要的专业知识，就不能准确地判断争议的性质是非法行医损害赔偿纠纷（生命权、健康权纠纷）还是医疗损害责任纠纷，就不能准确的适用程序法律规定，把不懂法和不懂医混为一谈，过度鉴定，造成司法效率低下，司法效果极差，对患者造成二次伤害，社会矛盾得不到及时有效化解，甚至引起涉法涉诉信访，形成社会不稳定因素，对患者和医疗行业都造成了伤害。“万金油”式法官、过度依赖鉴定，伤害的不仅仅是患者，还有医疗机构。
③ 过度依赖司法鉴定。
司法鉴定有余，司法审查不足。这与办案人员专业能力不足有关，也与司法腐败有关。过度鉴定严重，浪费了大量时间、金钱和精力。
④ 法律问题技术化，司法审查严重缺位，违法责任被掩盖，司法判决避重就轻、以偏概全，造成严重的司法和社会矛盾。
《侵权责任法》第五十八条规定了三种不需要鉴定，法院直接推定医疗机构过错和责任的情形。但是在司法实践中，对非法行医和违法行医的审查严重不足，多数法官对非法行医的民事责任与刑事责任混同，普遍认为构不成非法行医犯罪的也不构成非法行医的民事责任，包括最高人民法院关于非法行医的司法解释都前后矛盾不一，对非法行医的民事责任规定不明确，以至于法官在具体审理医疗纠纷案件时，对非法行医行为几乎不审查，直接要求患者申请医疗过错鉴定，把法律责任问题直接转化为合法行医的技术问题，掩盖了非法行医的民事责任，判决仅考虑技术问题，忽视了诊疗行为的违法性责任问题，因此判决不可能公正。正是这种避重就轻、以偏概全的司法判决引发大量的矛盾。
⑤ 纠纷解决程序不能满足医疗纠纷的专业化要求，造成矛盾重重。
医疗纠纷作为一项专业化要求较高的专业纠纷，对程序、举证责任分配，都有着不同于其他民事纠纷的要求，特别是对非法行医行为的审查、对鉴定材料真实性的审查、对鉴定材料齐全性的审查，都需要有明确的规定。但是在我国，最高人民法院对此却一直视而不见，放任医疗纠纷矛盾的激化，放任医疗行业乱象的发展对医疗秩序的伤害，已经造成了严重的社会问题。
很遗憾，我们现在的法官审理医疗纠纷案件，就是这样有资质没能力，葫芦僧判断葫芦案。公平正义在这种审判中丧失殆尽，司法矛盾和社会矛盾频出，不仅引发暴力伤医事件的频频发生，也引起暴力伤害法官的事件不断发生。
⑥ 医疗纠纷解决中系统性腐败严重。
据统计，发生纠纷较多的医院多为在当地具有重要地位的三级以上医院，其中有市级医院，也有较好的县市区医院。这些医院，掌握的公共资源和政治资源，足以摆平任何一名司法官员。在许多医疗纠纷中，都是法院院长、庭长亲自把控案件，很多案件法官都做不了主，甚至庭长也都做不了主，都是分管副院长、甚至法院院长亲自过问、干预，审而不判、判而不审现象极为严重。这也是司法官员为什么热衷于通过放弃司法审查、将法律问题转化为技术问题过度鉴定、通过进行避重就轻、以偏概全的鉴定来处理医疗纠纷的深层次原因。正是因为这样，有的医疗纠纷案，病历在法院居然被篡改，能说与腐败无关吗？！因此，处理医疗纠纷中系统性司法腐败是不能回避的问题。
⑦ 最高法的不作为是系统性司法腐败、医患矛盾激化、暴力伤医事件频发的重要而直接的原因。
调查发现，解决医疗纠纷程序不规范，对违法行医行为责任的司法审查、对病历真实性的司法审查缺失、对医疗机构篡改、伪造、隐匿病历责任的司法审查缺失、对病历齐全性的审查缺失，或者审而不察，对医院的病历缺失、虚假性、非法行医等行为视而不见，有的法官甚至提出让司法鉴定人去审查病历的齐全性、真实性和非法行医的违法性，导致司法审查与司法鉴定范围界限不清，混为一谈，司法官员不作为与乱作为并存，成为系统性司法腐败、权钱交易的借口，成为诉讼效率低下、患者受到二次伤害的根源。
面对系统性司法质量低劣引发的医生被杀、法官被杀等血腥暴力事件，面对系统性腐败长期制约着医疗纠纷的解决、制约着医患矛盾的化解的现状，最高人民法院一直不肯反思、改善，具有不可推卸的责任。因为，建设高素质的专业队伍，是最高人民法院义不容辞的责任，完善医疗纠纷专业化程序制度，提高司法效率，提高司法质量，维护司法公正性、廉洁性，维护社会公平正义，是最高人民法院的重要职责。
（二）司法鉴定方面的障碍
① 专业人才不足，特别是涉及中医诊疗行为的鉴定
根据《处方管理办法》第六条第（六）、（七）项的规定，西医可以在处方中开具中成药处方药，但是，这超出了西医的注册执业范围，属于非法行医。且不说从法律性质上如何界定的问题，单是说鉴定用药的合规性和诊疗的准确性、采取医疗措施的正确性问题，就是一个严重的困难问题。因为，我国现行的法医，90%以上的都是西医专业，中西医结合专业的很少，纯中医专业的根本就不被允许注册为司法鉴定人。那么，发生中医诊疗行为过错的鉴定，仍然采取西医的方式，显然是南辕北辙，如果交给不懂中医诊疗行为的西医专业法医师，难免避重就轻、以偏概全，有失偏颇。
② 对于非法行医行为的鉴定问题
根据《侵权责任法》、《执业医师法》等法律规定，本来是人民法院直接进行司法审查的范围。但是在实践中，由于种种原因，相当一部分法官都不愿意对此进行司法审查，而是以不懂医为由，委托进行司法鉴定，实际上他不是不懂医，而是不懂法，把不懂法和不懂医混为一谈。
与之一拍即合的是鉴定机构，为了经济利益，只要法院委托，不管是否非法行医，不管病历是否真实、齐全，只要有利可图，就接受鉴定。由于部分司法鉴定人职业道德缺失的影响，唯利是图，造成鉴定的腐败严重。
③ 鉴定材料的真实性、齐全性问题
根据《司法鉴定程序通则》第十五条的规定，检材的真实性、齐全性由法院负责审查，一旦法院不进行审查，鉴定机构出于经济利益的考虑，也不会审查，即使在听证时患方提出病历存在记载不实、甚至篡改、伪造的事实，鉴定机构也是与主审法官协商，由法院出具信函，继续进行鉴定，至于鉴定意见是否科学、准确，就不管了，就是法官司法审查的事了。如上海某鉴定机构就因此被投诉。
④ 鉴定中腐败问题
鉴定中的腐败问题历来都是颇有争议的问题。因为有些鉴定机构，通过支付返点与某些法院技术科人员建立了长期的合作关系，有些医疗机构纠纷比较多，也希望长期由同一个鉴定机构鉴定，比较好协调疏通关系。因此，就通过法院技术科人员打通关系，完成交易。郑州市某区法院技术科科长的孩子在上海上学，他就只安排去上海做鉴定，让医院为其孩子上学承担费用，他则帮助医疗机构操控鉴定结果，造成了极为恶劣的影响。
⑤ 过度医疗行为的鉴定问题
据原卫生部副部长黄洁夫介绍，当前我国的医疗行为，70%以上的是无效医疗。这些无效医疗行为，不仅对患者无效，相反还会因为过度用药、过度检查等给患者造成伤害。此外，由于医疗机构普遍是通过过度医疗来获取新农合、医保的超额报销的，新农合和医保成为医疗机构眼中的“唐僧肉”，因此过度医疗是当前医疗行业的普遍问题，也是危害患者生命健康安全的主要因素。一旦发生医疗纠纷，过度医疗鉴定就会成为主要鉴定内容之一。但是，许多鉴定机构对此都予以回避。这也成为医疗过错鉴定中腐败高发地，成为司法鉴定机构与医疗机构交易集中环节之一。
（三）公正高效的司法审判不仅是解决纠纷的手段与途径，也是引导当事人理性解决矛盾的方式方法，是预防暴力伤害医生事件发生的必要措施。
我国当前医患矛盾的激化，患者暴力伤害医生事件的屡屡发生，特别是在公检法机关明确宣布严厉打击暴力伤害医生犯罪行为的情况下，暴力伤害医生事件仍然没有减少的势头，特别是最近又发生了一些伤害医生、护士的暴力性事件，再次引起我们的关注。这种事件的屡屡发生，究其原因，还在于患者打官司难。不是立案难，而是效率低、鉴定乱、司法腐败严重，司法公信力低，司法权威性差。许多患者在诉讼中感慨，自己不是和医院打官司，而是在和法院打官司，法院的法官总是把自己降低到当事人的地位，降低到医疗机构代理人的地位，直接赤膊上阵与患者打官司。无论你患者的理由多充分，法官就利用职权帮助医院推卸责任，主要是通过一些不合法的鉴定。即使医疗机构篡改、伪造病历极其明显，法院也不履行审查职责，而是强迫患方当事人接受鉴定，否则就不开庭、不审案，拖当事人，并明示或者暗示鉴定机构违法鉴定。了解到这样的司法现状，患者还怎么敢去打官司？当前的医疗纠纷司法现状，就是逼着患者暴力伤害医生。
医生被伤害，不仅是医疗体制逼迫的结果，也是司法机关逼迫的结果，更是医疗机构管理层逼迫的结果。一线医生成为体制的、机制的、管理层、审判机关的替罪羊。
在以挣钱多少为医疗机构及其医务科室、医务人员的考核衡量标准的体制下，医疗服务质量被忽视甚至是抛弃，医患纠纷发生甚至是井喷式爆发便不可避免，医患纠纷解决的方式就很重要，专业的法官、专门的程序就成为司法公正和效率保障，否则，就会出现患者受到诉讼不公的二次伤害，医疗机构及其医务人员的正常工作秩序也会被打破，甚至出现人身安全、生命安全威胁。我国暴力伤害医生事件的频频出现，就是这种医患纠纷解决程序不畅、效率低下、司法不公的结果与表现，而影响司法不公、效率低下的核心因素，除法官的专业素质外，主要的还在于司法鉴定决定司法判决、司法鉴定效率决定司法效率、司法鉴定的公正度决定司法审判的公正度、司法官员过分依赖司法鉴定的局面的制约作用。
五、改善意见和建议
（一）加强立法，完备医疗领域的法律制度，填补该领域的法律空白
1、制定《医疗关系法》。调整医疗领域的各种关系，包括医疗机构的投资经营管理关系，行政管理关系、社会监督和执法监督关系，医患关系，保障机构保险监督关系，公益医院出资人的知情监督关系，患者知情权、选择权保护监督关系等，使医疗领域的各种行为的调整都有法可依。
2、制定《医疗服务行为监督法》或者《医政管理法》，明确医疗领域的监管执法机构、执法独立性、执法职责等。对医疗机构和医护人员的医护行为进行规范、监管，杜绝魏则西事件的发生。对医护人员吃回扣行为，按受贿犯罪追究刑事法律责任，对莆田系医院的欺骗行为，按照非法行医犯罪或者单位诈骗犯罪予以严厉打击。对医疗机构及医护人员的过度医护行为、骗保行为予以打击，切实保护患者的知情权、选择权和生命健康安全。
（二）修改行政法规、地方性法规和部门规章，使之与新制定的法律相配套，或者在立法条件不足的情况下先行制定行政法规、地方性法规、部门规章，先行先试，条件成熟后在立法推广。
1、修订《处方管理办法》为《处方管理条例》。将中西医处方权分别规定，强化管理，为打击超出注册范围违法行医行为扫清法律法规依据上障碍。严格执业医师的处方权，严禁执业医师超出注册专业范围开处方，对确需要其他专业方法或药物辅助治疗的，需要有相关专业的注册医师会诊开具处方后，在相关专业注册医师指导下为患者用药。切实保护患者知情权，确保住院期间的电子病历应该每天至少隔天向患者提供一次，除非不利于患者病情治疗的信息且征得患者家属同意。以避免发生纠纷时因病历不一致或者被篡改、伪造、隐匿而发生争议，造成过度鉴定、重复鉴定等降低效率的事情发生。
2、制定医护人员权利义务管理办法，对医护人员工资、奖金、福利进行管理，加强监督，在保障医护人员权利的同时，加强对医护人员职业道德行为的规范和监督管理。
3、严格执法，执法机构不定期抽查辖区内医疗机构执业合法性问题，常抓不懈，使非法行医、变相非法行医行为、其他违法违规行医行为无藏身之地，降低医疗纠纷的发生率。
4、修订《医院管理制度》等管理规范，规范医疗机构管理行为，强化内部质量管理和风险控制制度，加强对医护人员诊疗行为的管理，坚决杜绝违法违规行医行为。
5、加强法治宣传和社会法律监督制度建设，增强卫生行政部门的依法行政意识，严格执法，接受社会律师、社会媒体的监督。
（三）完善医疗机构内部结构，建立基层卫生院以中医养生与预防为原则和县级综合性医疗机构中西医结合治病为主的公立医疗机构体系，严格打击医疗机构向中医养生和疾病预防机构支付回扣的行贿、过度医疗骗保行为
1、以2016年颁布的《中医药法》实施为抓手，大力发展中医，加强中医现代化建设，充分发挥中医在治未病方面的优势，充分利用中医保护广大人民群众的生命健康安全；
2、县级以上医院建立大科室，配备中医师，充分发挥中西医结合的综合优势；
3、充分尊重患者的知情权和选择权，在制定治疗方案时，以中医为主的，以西医方案为备选，以西医为主的，以中医方案为备选，并告知中西医治疗方案的优势和不足，供患者患者选择权。
4、在县级以上医院建立中医特色科室，如针灸、推拿按摩、康复理疗等，发挥中医在功能恢复中的优势。
5、取消内外部经济指标、创收指标考核标准，剔除医疗机构及医务人员的逐利思想观念。
6、对医疗机构及医务人员优先安排公租房公寓和集体交通工具，减轻医务人员的生活成本压力，减少医疗领域的腐败滋生土壤和温床。
（四）建立卫生行政医政管理与公安机关、检察机关联合执法机制，建立行政执法与刑事司法程序的衔接机制，克服以罚代刑的弊端，严厉打击医疗领域的的犯罪行为。
打击的对象既包括非法行医行为，也包括医疗领域贪污、吃回扣受贿等腐败行为，还包括暴力伤害医生、扰乱医疗秩序的犯罪行为。既为患者就医创造良好的环境，也为医疗机构和医务人员提供良好的诊疗环境。
（五）改革医疗纠纷民事司法解决机制，确保让专业人才处理专业纠纷，确保司法公开、公平、公正
1、改革管辖制度，变“原告就被高”为“被告就原告”
医疗纠纷的管辖，一直存在抑弱扶强的问题，这也为两院之间利用掌握的公共资源与公共权力进行交换提供了机会和便利，为两院系统性腐败提供了温床，为患者维权制造了障碍，为司法不公、司法公信力不足造成了重要影响，也成为医疗纠纷与社会矛盾激化、社会不和谐因素的根源。
2、人民法院加强专业化司法建设，选拔一批医法复合型人才充实到一线队伍当中去，专门处理医疗纠纷
（1）在专业化队伍建设不足的情况下，尽快出台专门的程序规定，对非法行医、病历的真实性、齐全性规定司法审查的程序，对于非法行医，一律适用推定过错原则，提高司法效率；这也是在依法治国大背景下倡导依法行医价值取向的措施，是倡导在治疗环节保护患者、减少医疗纠纷必不可少的措施。
（2）结合专业化队伍建设、专门程序的规定，建立专业庭室，专门负责医疗纠纷的解决；
（3）建设医疗机构所在地法院回避制度，实行医疗纠纷的异地管辖制度，改变司法管辖为权贵和商业资本服务的格局，排除医疗机构所在地法院地方保护意识的干扰，减少司法腐败的影响。在交通日益发达的今天，建立异地管辖制度，既有必要，也有条件。
（4）加强检材三性（完整性、真实性、原始性）的司法审查，规范司法鉴定委托受理程序，建立表格式检材质证笔录，每一份笔录都要有医疗行为实施者和参与者是否具备相应的专业资质，有没有超出注册范围执业问题，有没有法律规定的推定过错情形；检材是否齐全，有没有遗漏；检材是否客观真实，有无篡改、伪造情形，如果有的话，是否严重，是否因起实质的变化，是否会影响到鉴定意见结论。
（5）强化审判人员的法律意识、程序意识、公正廉洁意识教育培训，努力杜绝为办人情案、关系案、金钱案而乱作为的情形发生，对于明显失去中立地位、中立立场的法官，可以向纪检、监察部门投诉。
（6）加强对法院从事医疗纠纷审判工作的法官进行医疗常识、医学常识、医疗法律法规、技术规范知识的学习和培训，提高司法官员的专业素质，提高司法审判的效率和公正度。
3、完善医疗行为司法鉴定体系，建设中医中药司法鉴定科目和鉴定内容，加强对中医诊疗行为的司法鉴定工作。
4、加强医疗纠纷鉴定行为的监管
（1）加强司法鉴定人队伍建设，提高司法鉴定人专业素质要求，明确规定每个检定机构至少有一名以上的中医法医师或者是中西医结合专业的专家担任法医师，没有中医师或者中西医结合专业法医师的鉴定机构，不得鉴定中医学诊疗行为。
（2）强化司法鉴定人员职业道德规范教育，严惩司法鉴定中的腐败行为和其他违法违规行为。
（3）加强司法鉴定人法律意识教育培训，提高司法鉴定人法律意识，严格鉴定受理审查程序，统一司法鉴定专业标准，坚持依法鉴定，不做人情鉴定、关系鉴定、金钱鉴定。
（4）完善护理行为的司法鉴定工作，建设护理行为司法鉴定科目和鉴定内容，制定完善的鉴定标准。
5、加强医法综合人才选拔和培养。凡处理医疗纠纷案件的人员，都要经过医事法专业培训，合格的才能上岗参与医疗纠纷的处理，也可以帮助医疗机构管理医疗风险，化解医疗矛盾。
愿医疗纠纷早日得到公平、公正、高效解决，愿医疗纠纷越来越少，愿全国人民群众越来越健康。
