医疗纠纷中，医患矛盾突出，社会影响大，一直是民事诉讼中的难点问题。由于医学科学的特殊性，使得案件事实的认定较为困难，无论是法官、律师及当事人对案件结果的预期，均极为依赖鉴定意见。实务中大多数案件需要多次鉴定，因此审理周期较长，患方情绪较大。本所律师办理医疗纠纷案件一直秉持“维护患者利益，化解医患矛盾”的理念，追求“明事理，解疑惑，息纷争”的办案效果。为了能有更多的律师参与医疗纠纷的法制化处理，本所特将多年办理医疗纠纷案件的心得总结，以供各位同仁借鉴。
一、接待咨询
（一）首次咨询
以我们的经验，发生医疗纠纷后，患方通常不会在第一时间向律师咨询。患方通常基于日常生活法则，对医方的医疗行为进行判断，结合网络或其他信息源应证，对医疗行为的过错作出认定。患方会基于自身的认定，与医方进行初次或多次接洽，以谋求经济补偿的可能。在这一接触过程中，患方通常会取得一部分病历材料的复印件，个别案件中甚至会封存病历。通常在自行和解无望后，患方才会寻求律师的帮助。
此阶段以电话或其他通讯媒介咨询为主，面商咨询为辅。患方通常会将自认的过错作为咨询的重点，谋求律师对其观点的支持。接待咨询律师本阶段的工作内容包括：
1、了解损害结果、损害发生的时间及地点，以明确诉讼时效及管辖法院；
2、告知患方纠纷处理的路径，行政程序与诉讼程序的区别；
3、告知患方赔偿项目的组成及赔偿标准，具体依据为《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》；
4、涉及死亡的案件，告知患方家属尸检的必要性；
5、判断面商咨询的可行性，指导患方复印病历。（病历复印的具体依据为《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第19条之规定。）
（二）第二次咨询
第二次咨询通常为面商咨询，我们会要求患方先行提供复印的病历材料。通过详细审阅病历材料，我们可以对案件事实有初步了解。针对其中的医学专业问题，寻求第三方专业支持。根据专家意见，判断因果关系，预估责任比例。做完上述工作后，约谈患方家属。在面商咨询中，针对损害后果、获得赔偿的可能性、解决路径提供详尽的解答。针对有委托意向的当事人，作出合同报价，指导其收集完善证据。需要的证据包括：1、证明诉讼主体的材料；2、其他医疗机构的病历（若有）；3、证明城镇居民标准的材料；4、证明被扶养人的材料（若有）；5、证明直接财产损失的材料。
二、接受代理
（一）选择纠纷解决路径
医疗纠纷的解决路径包括行政程序与诉讼程序。诉讼程序中因案情不同可以选择的案由也分两类，分别是医疗服务合同纠纷与医疗损害责任纠纷。在签署委托代理合同前，患方律师应当对此作出利弊分析，并告知患方。
行政程序相较于诉讼程序，存在如下优点：流程简单，周期较短，可以确保两次鉴定机会，必要时可以转入诉讼程序。
以我们的经验，下列情形不宜选择行政程序：1、患者死亡的；2、高龄、罹患多种内科疾病的；3、管辖法院选择鉴定机构非医学会的。
医疗服务合同纠纷与医疗损害责任纠纷案由选择的利弊，属于纯粹的法律适用问题，在此不再赘述。
（二）签署委托合同
委托合同重点关注以下内容：1、委托事项、代理权限（行政程序与诉讼程序路径下，此项内容有较大区别）；2、收费条款（注意分期付款情形下，付款条件的约定）；3、风险告知需要具体详尽（包括可能的办案周期、鉴定费用、诉讼费、预估的责任比例）。
三、行政程序
行政程序处理医疗纠纷的主要法律依据为国务院2002年9月1日公布的《医疗事故处理条例》。条例对医疗事故的预防，医疗事故技术鉴定申请、委托、组织、再次鉴定，医疗事故赔偿标准均有详细规定。在此，不做详解。
值得注意的是，卫计委于2014年牵头组织《医疗事故处理条例》的修订工作。国务院法制办公室于2015年10月30日公布《医疗纠纷预防与处理条例（送审稿）》并公开征求意见。但是直至2016年底，修订后的条例尚未发布。
条例修订后，以下方面需要重视。一是以立法形式建立了人民调解为主体，院内调解、司法调解、医疗风险分担机制有机结合、相互衔接的“三调解一保险”的医疗纠纷预防与处理制度。二是坚持同行评价的鉴定原则，将医疗损害鉴定专家库的人选限定为临床从业人员。三是删除了原条例“医疗事故的赔偿”，统一适用《侵权责任法》医疗损害民事赔偿标准。四是取消了以前的三级鉴定，改为一次鉴定。
综上所述，未来医疗纠纷的行政处理程序相较目前会有明显变化，对患方维权路径的选择会有很大影响。目前的经验是否适用，尚不可知。
四、诉讼程序
（一）立案
医疗纠纷基本的立案条件与其他案件无异，但是以下几点问题需要注意：
1、受案法院
牵涉多家医疗机构的，需要结合鉴定环境、赔偿标准谨慎选择诉讼管辖。
2、确立案由
医疗纠纷可以选择的案由为“医疗服务合同纠纷”与“医疗损害责任纠纷”。其中“医疗损害责任纠纷”为三级案由，其下含“侵害患者知情同意权责任纠纷”与“医疗产品责任纠纷”两个四级案由。
通常情形下，我们首选的案由为医疗损害责任纠纷，一般不选择医疗服务合同纠纷作为案由。损害系医疗器械直接引发的，案由会选择医疗产品责任纠纷，但是因输血引发损害的，案由通常仍选择医疗损害责任纠纷。我们不建议案由选择“侵害患者知情同意权责任纠纷”，具体理由见另文《侵犯知情同意权的胜算》。
（二）首次开庭
根据相关法规，患方在提起诉讼前无法取得完整的住院病历复印件。因此，患方律师首次开庭的主要工作就是核实医方提供的病历原件，取得证据副本。在首次开庭阶段，患方律师需要完成以下工作：
1、取得完整的病历复印件；
2、申请医疗损害鉴定。
这里可能会有律师同仁质疑，根据侵权责任法58条之规定，某些情形下医疗损害责任的归责适用过错推定原则，此时也需要患方申请医疗损害鉴定吗？
我们的回答是，在医疗损害责任纠纷中，初次鉴定一定是由患方提起。即便在过错推定情形下，患者仍应对存在医疗损害后果、医疗过错行为与医疗损害后果之间存在因果关系承担举证责任。具体分析将在后文《医疗纠纷患方律师常见问题》展开。
（三）鉴定
患方律师在鉴定阶段的工作分为三部分。
第一部分工作是撰写患方陈述，这是患方律师最为核心的工作，也是患方律师专业能力的直接体现。患方陈述在体例上分为两部分，一是诊疗概要，二是患方观点。诊疗概要系对患者诊疗过程的总结性陈述，应当严格按照时间顺序排列有意义的诊疗事实。所谓有意义的诊疗事实，系指能够反映出患者的主要症状、诊断依据、治疗方案及损害后果的事实。患方观点分为两部分，一是医方诊疗行为中存在的过错，具体分析医疗行为过程与诊疗常规是否有差异；二是分析上述过错行为与损害后果之间的因果关系。
第二部分工作是在鉴定机构抽取鉴定专家。仅在医学会组织鉴定情形下，存在此环节。通常在首次庭审后，法院内设鉴定机构会组织医患双方抽选鉴定机构。在医患双方将鉴定材料提交至法院后，法院内设鉴定机构会将相关材料转至选定的鉴定机构。在鉴定阶段，通常鉴定机构会直接联系医患双方代理人，安排鉴定会听证时间。
第三部分工作是现场参加鉴定会。各家鉴定机构的会议流程略有不同，但总体上都包含以下环节，患方陈述、医方陈述、鉴定人（专家）提问。患方律师应当做好鉴定会的记录工作，尤其是鉴定人提问环节。一方面有经验的律师通过提问即可对鉴定意见作出预判，另一方面可以加深对案件事实的理解程度，有利于将来的质证乃至重新鉴定。
（四）再次开庭
收到鉴定意见后，法庭通常会留出足够的时间供双方准备庭审。在此阶段，患方律师应当仔细研读鉴定意见，判断责任比例认定是否适宜，以决定此后的诉讼策略。
若认可鉴定意见，则需要准备赔偿清单，向当事人做解释说明工作，以便调解或判决结案。部分案件，需要在庭前提交三期鉴定申请。
若不认可鉴定意见，需要准备重新鉴定申请。重新鉴定申请应当围绕鉴定书的分析意见展开，结合鉴定人提问环节暴露出的问题，详尽指出诊疗行为存在的过错，以取得法庭对重新鉴定申请的支持。此阶段也可以申请鉴定人出庭，既有利于患方深入了解案件的专业问题，也有利于主审法官了解案件事实，为重新鉴定申请加分。是否申请鉴定人出庭，需要结合法院、鉴定机构习惯做法以及当事人经济能力综合考虑。
（五）重新鉴定
重新鉴定阶段，患方律师的工作流程基本与初次鉴定阶段相同。但是在鉴定陈述撰写方面，需要更加突出重点。
（六）末次开庭
末次开庭前，患方律师应当做好以下准备工作：
1、针对鉴定意见准备质证意见；
2、制作赔偿清单，组织相应证据材料；
3、按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定罗列赔偿项目；
4、搜集按照城镇标准赔偿所需要的材料；
5、搜集直接经济损失的证明材料
6、鉴定意见为“有过错无因果关系”的案件，准备合理的调解方案并与当事人沟通。
庭审中，患方律师需要对鉴定意见发表质证意见，明确诉讼请求，
按照赔偿清单的顺序举证，以顺利完成庭审工作。
（七）一审结案
对于医疗纠纷，我们的经验是无论调解或判决，作为患方代理人，应当争取在一审程序中结案，原则上不提起上诉。只有下列情形下，才考虑上诉：
1、一审未予重新鉴定；
2、一审未支持城镇标准赔偿；
特别强调一点，若医方提起上诉，患方应当积极应诉，此情形下患方可以争取到更为有利的调解方案。