首诊医院未告知肾功能异常致尿毒症为医疗过错 盈科律师事务所
医疗律师 刘东冬
【本文主旨】
首诊医疗机构经检查发现既往无肾脏病史的患者肾功能明显异常的，应将及时将相关病情告知患方，并积极妥善寻找病因，患方也应当予以必要的配合，医方未告知病情致患者疏忽自身疾患致病情进展恶化的，医方存在医疗过错，但不对患方不配合诊疗的过错负责。
【案情简介】
2011年4月15日，王甲因“反复头痛5年，加重1年再发1天”到乙医院就诊，初步诊断为：头痛查因、高血压病、脑梗塞？入院体查：Bp：187/115mmΗg，生化项：尿素氮9.62mmol／L、肌酐259umol／L、尿酸478umol／L等。治疗上乙医院予以改善循环、调血压等对症治疗。4月16日王甲及其家属要求外出，乙医院交代病情：外出可能致病情反复，加重等可能，王甲表示理解并自愿承担相关后果，签字为证。4月17日乙医院予王甲带药出院。出院诊断：1.高血压3级极高危组；2.高胆固醇血症；3.胆囊息肉；4.左上颌窦炎。出院医嘱：1、低盐低脂饮食，监测血压；2.1周后门诊复诊，门诊行泌尿B超；3.带药。
2011年10月22日，王甲“因夜尿增多2月，纳差、尿频、尿急、尿痛1周”到丙医院急诊就诊，查UREA25.75mmol／L，CREA1185umol／L，拟”慢性肾功能衰竭（尿毒症期），泌尿系统感染”入院，予降压、护肾、利尿等对症治疗，建议王甲行透析治疗，王甲家属沟通后拒绝。此后因“慢性肾小球肾炎；慢性肾功能不全尿毒症（CKD5期）；肾性贫血”在多家医院接受治疗，并腹膜透析。2012年5月8日至2012年5月29日在丁医院行右下腹同种异体肾移植术。
2011年11月15日，王甲自行委托A司法鉴定所对乙医院在诊疗过程中是否存在漏诊及过错进行鉴定。该司法鉴定意见书认为：医院在2011年4月15日已经检查出血尿素氮、血肌酐升高，但既没有作出“肾衰”的诊断，也未将肾功能异常的结果及时告知患者，未履行告知义务，致使患者未能及早获知肾功能异常，致使肾衰达到晚期，延误了最佳的治疗时机，存在过失。
诉讼期间，经双方协商选定，一审法院委托了B司法鉴定所对乙医院的医疗行为中是否存在过错、医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系进行鉴定。B司法鉴定意见书认为：纵观王甲诊治过程，首诊乙医院存在如下过错：1、乙医院对王甲肾功能异常存在漏诊。王甲入住乙医院当天、第二天生化检验结果均报告包括尿素氮、肌酐严重异常，医方疏忽大意，由于医方对肾功能异常漏诊，致使患者错失最佳治疗时机。2、出院医嘱可以看出医务人员未尽谨慎注意与说明告知义务。如果医方将患者的血尿素氮、血肌酐的检验结果及时告知患者及其家属，并要求其进一步检查，积极查找升高原因，能在最早时间内得出正确诊断。3、对于既往无肾脏病病史，初次发现肾功能不全的病例，其病因可能性很多，本例患者住院时没有典型的肾功能损害的相关临床症状，其住院时间不足48小时自动要求出院，在评定医疗过错与损害后果中的原因力亦应考虑这些因素。鉴定结论：首诊医院番禺区中医院在为患者王甲医疗行为中存在医疗过错；其医疗过错与损害后果存在因果关系；医疗过错行为在损害后果中的原因力为同等因素，参与度为41%-60%。
2013年11月7日，乙医院自行委C司法鉴定中心对其医疗行为是否存在过错进行鉴定,司法鉴定结论：乙医院对甲的医疗行为不存在过错。
【法院裁判】
一审法院认为：本案经B司法鉴定所鉴定，乙医院在对王甲肾功能异常的诊疗过程中存在漏诊，没有尽到谨慎注意和告知义务，其医疗过错与损害后果（肾衰竭、尿毒症、肾移植）存在因果关系，原因力大小为同等因素。故一审法院据此确认乙医院应对王甲承担50%的赔偿责任。
乙医院上诉称对王甲的疾病诊疗过程不存在过错。
二审法院认为：B司法鉴定机构委托程序及该鉴定机构的鉴定资质和鉴定程序均合法合规，故其作出的鉴定报告可以作为本案的判决依据，一审法院基于该鉴定意见，综合诉讼当事人双方的情况，确认乙医院对王甲的损失承担50%的赔偿责任，基本合理，二审予以认可。
【律师说法】
本案，乙医院在王甲入院当日及次日检查肾功能均见肌酐尿素氮明显异常，因患者要求出院而未能予以积极检查查找原因并针对治疗，显然至此这都是可以理解的，乙医院尚无医疗过错。但是乙医院在王甲出院时并未将肾功能检查结果、可疑诊断、不配合诊疗所致的肾脏疾病恶化危险告知患者，侵犯了患方的知情权、健康权，数月后王甲再次就医时病情已进展至尿毒症，故乙医院存在医疗过错，应当承担相应的损害赔偿责任。在确定乙医院的责任时还要考虑到，王甲就诊时已经存在的肾脏疾病及其进展、王甲数度不配合各诊疗机构符合常规的诊疗行为，故乙医院并非全责。
该案一方面提示医方特别是首诊医疗机构重视医患沟通，重视患方知情同意权对患方的重要意义；另一方面也提示患方爱护自身健康，相信、尊重医方专业。