医疗纠纷决战之“诉讼策略”
医疗纠纷决战之“诉讼策略”
云南天外天律师事务所 刘荣广律师
摘要：医疗纠纷案件中，作为患方及患方代理律师，案件的诉讼策略往往能起到关键作用，同时能很好的规避诉讼中对本方不利的因素，从而达到最佳的诉讼效果，以最大限度维护本方的合法权益。本文将以成功案例中具体的诉讼策略为基础，详尽论述有关诉讼策略在医疗纠纷案件中的作用。
【案情回顾】
2014年6月11日患者方某某因出现鼻阻、脓涕到文山州某医院就诊，门诊以鼻窦炎收入耳鼻喉科住院治疗。2014年6月13日经CT检查，患者“双侧上颌窦、额窦、筛窦、蝶窦窦壁黏膜增厚，窦腔实变，窦壁骨质未见破坏，双下鼻甲肥大，左侧为甚，鼻腔阻塞，鼻中隔偏曲”。文山州某医院完善相关检查后，决定于2014年6月15日通过手术对患者进行治疗，术前诊断：“鼻甲肥大、鼻窦炎、鼻息肉”，手术名称：“功能性副鼻窦开窗术、鼻息肉摘出术、双下鼻甲成形术”，术中由于手术医生的操作严重失误，造成患者“右侧筛窦上壁部分骨质缺损”，手术全程历经2小时，于11时30分结束。术后患者出现了头疼、头昏症状，但医生告知属于术后的正常反应，慢慢就会好的，医方并未对因其手术失误造成患者“右侧筛窦上壁部分骨质缺损”的病情进行治疗，而且也未就此向患者及家属告知，隐瞒患者病情。经过10天的住院治疗后，患者于6月21日出院，出院情况：一般情况可，双侧鼻腔通气可，无出血；出院医嘱：继续院外服药，定期换药，不适随诊。
患者方某某出院后头痛症状一直没有好转，2014年7月3日原告因头疼、头昏加剧，伴发热，体温最高达39.3℃。7月3日及7月6日家属两次将患者送往文山州某医院耳鼻喉科就诊，但均被告知只是感冒，医生并未对患者进行实质性的检查治疗，家属只有按照医生的要求到药店买药给患者服用无效后，将其送往文山州妇幼保健院住院治疗，但仍未好转，且体温起伏不定，头疼剧烈，文山州妇幼保健院医生建议到文山州某医院做核磁共振检查。2014年7月8日经文山州某医院头颅MRI检查提示：右额叶占位，考虑脑脓肿。并于当日入住文山州某医院神经外科，经过16天住院治疗后，经复查MRI见脑脓肿无好转，医生建议转上级医院继续治疗。
2014年7月24日患者直接从文山州某医院转入昆明医科大学某某附属医院的神经外一科住院治疗，入院诊断：右侧额叶脑脓肿。2014年7月27日CT检查诊断意见为:1、左侧颈内动脉虹吸部见少许钙斑；2、右则筛窦上壁部分骨质缺损；3、颅内改变，多为右侧额脓肿。昆明医科大学某某附属医院完善相关检查后于2014年8月3日为患者行“右侧额叶深部脑脓肿切除术”，8月22日出院。
【鉴定过程及鉴定意见】
在患者从昆明医科大学某某附属医院出院后，家属认为文山州某医院为患者提供的医疗服务存在过错，向文山州医学会申请对本案进行医疗事故技术鉴定，而且为了避免地方保护主义的影响，患者及家属申请将案件转由昆明市医学会的专家库专家进行鉴定，但是最终的鉴定结论系，本病例不构成医疗事故。
患方在收到不构成医疗事故鉴定的鉴定书后，患者及亲属意识到了问题的严重性，想到须委托专业医疗纠纷律师帮助维权。通过业界朋友的介绍，患方找到了本医疗纠纷委托专业律师团队，希望能借助团队的专业特长，能让患方从维权无门的困境中走出来，以最大限度维权患者权益。本专业医疗纠纷律师团队在全面了解案件后，首先提出的第一个诉讼思路就是改变管辖，其次是如何废除既成事实的不构成医疗事故的鉴定意见。针对上述问题，律师当即提出，将昆明医科大学某某附属医院作为共同被告在昆明某某区法院提起诉讼便可以解决上述两个最为关键的问题。患者及家属在听取律师的分析意见后，便委托本律师团队代理本案，接下来基本按照律师的设想往前推进。
本律师团队作为患者方某某的代理人，以昆明医科大学某某附属医院为本案的共同被告向昆明市某某区人民法院提出诉讼的同时，向法院提交了《医疗过错司法鉴定申请书》，申请法院依法委托司法鉴定机构对本案进行医疗过错司法鉴定，法院同意了我方提出的鉴定申请，依法委托昆明某某司法鉴定中心对本案进行医疗过错司法鉴定，鉴定过程中作为患者的代理律师，向鉴定中心作了较为详尽的陈述，主要体现在以下几个方面：一、文山州某医院在为患者行“功能性副鼻窦开窗术、鼻息肉摘出术、双下鼻甲成形术”时，手术医生的操作严重失误，医源性损伤导致患者“右侧筛窦上壁部分骨质缺损”；二、文山州某医院在给患者实施手术以后，在发现右侧筛窦上壁部分骨质缺损的情况下，未对骨质缺损进行对症治疗；三、医方未将其对患者造成的损害向患者及家属告知，隐瞒损害事实，致使患者颅内感染，终致患者右侧额叶脑脓肿。四、术后及患者出院前医方对预防感染的处理不完善，严重违反医疗常规，存在明显过错。给昆明某某司法鉴定中心鉴定后认为：文山州某医院为患者方某某提供医疗服务的过程中存在过错；过错与方某某术后20余天发现的脑脓肿存在一定的因果关系。
【一审判决】
昆明市某某区人民法院公开开庭审理后认为：方某某到医院住院治疗，双方建议了医疗服务合同关系，医院作为医疗单位，有责任和义务为患者提供相应的医疗服务，通过其诊疗行为促使患者康复。如果患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构承担赔偿责任。【2015】LC法鉴字第***6号《法医临床鉴定意见书》的鉴定意见为：昆明医科大学某某附属医院在为患者方某某提供医疗服务过错中无过错，故该院不应承担赔偿责任。【2015】LC法鉴字第***7号《法医临床鉴定意见书》的鉴定意见为：文山州某医院在为方某某提供医疗服务的过程中存在过错；过错与方某某术后20余天发现的脑脓肿存在一定的因果关系。文山州某医院的过错表现在：对方某某术后病情发展及可能发生的并发症估计不足，术后相关检查及预防措施不到位；对可能发生的并发症与患方的沟通不到位，故文山州某医院对方某某提供的医疗服务过程中存在的过错与方某某术后20余天发现的脑脓肿存在一定的因果关系。因此，文山州某医院应当承担60%的赔偿责任。
【文山州某医院上诉】
一审判决作出后，文山州某医院不服提出上诉，并认为一审法院判决存在以下错误：一、一审判决在没有充分证据证明文山州医学会【2015】**号《医疗事故技术鉴定书》的鉴定结论不客观、不公正的情况下，对该结论不加以评判论证，有失偏颇。二、一审中，文山州某医院对昆明某某司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》提出诸多疑问，并一一作出例举。三、医疗纠纷案件中，若医疗行为存在过错且与患者的损害后果存在因果关系的情况下，往往都是医院的过错与患者的病情共同作用引起的后果，因此在此类纠纷案件中，确定伤病比是一个很复杂的技术问题，一审在没有任何技术鉴定确定的情况下，判决其承担60%的赔偿责任没有事实依据和法律依据。四、患者方某某的医疗费已经经过医保报销了部分费用，其经济损失已经得到一定的弥补，一审法院未按其事实损失的部分进行认定，不符合法律的规定。
【本律师团队答辩】
文山州医学会鉴定不构成医疗事故，但我方选择的基础法律关系是医疗损害责任，支持我方的证据是医疗过错鉴定，因此本案是否构成医疗事故与本案的审理之间没有任何因果关系，也没有关联性，医疗事故鉴定并不能作为医方减轻或免除医疗损害责任的证据，我方主张的赔偿是按照人损解释的标准提出来的，而不是参照医疗事故条例提出来的。一审中，上诉人对昆明某某司法鉴定中心的鉴定人员提出是否从事过诊疗活动及是否具备医学的相关鉴定资质等问题，但本案的鉴定是司法鉴定，与作出鉴定的法医是否在医学会或者在医院有过相关医疗执业经验没有任何关系，并且鉴定书已经附有鉴定人员及鉴定机构的资质，而上诉人质疑鉴定人员和鉴定机构资质是不存在问题的。故昆明某某司法鉴定中心作出的鉴定意见完全符合情理、法理和综合性判断。
【二审判决】
二审法院审理后认为：关于文山州医院对患者方某某的损害后果是否应当承担赔偿责任的问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第54条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”经审查，本案双方纠纷由文山市卫生局委托文山州医学会提出医疗事故鉴定，经委托昆明市医学会医疗事故技术鉴定专家库抽取相应鉴定人员后，作出了《医疗事故技术鉴定书》，其分析意见为：1、文山某医院在为方某某提供诊疗服务过程中，医疗行为未违反诊疗常规。方某某具有手术治疗指征，医院对方某某的病情诊断明确，诊疗方案合理。2、方某某患者慢性鼻-鼻窦炎，鼻息肉，病程较长，术前筛板有骨质缺损，二次鼻内镜手术解剖标志不清，组织结构粘连，治疗过程中有可能波及周围组织，手术难以避免相关并发症（如：颅内感染）的发生。3、文山某医院在为患者提供诊疗服务过程中，存在以下不足：（1）医院对患者围手术期病情及可能发生的并症告知与沟通不足；（2）医疗文书的书写不完善。4、文山某医院的上述不足与患者的人身损害之间无因果关系。其结论为：根据《医疗事故处理条例》第二条规定，方某某病例不属于医疗事故。本案一审诉讼过程中，经患方申请，由人民法院依法委托昆明某某司法鉴定中心对本案进行医疗过错鉴定，该中心作出了《司法鉴定意见书》。鉴定意见为：文山州某医院在为方某某提供医疗服务的过程中存在过错；过错与方某某术后20余天发现的脑脓肿存在一定的因果关系。本院认为，从两份鉴定内容看，均指出了上诉人文山某医院的不足之处，医学会的鉴定更多的侧重于医院是否符合《医疗事故处理条例》所规定的内容等；而昆明某某司法鉴定中心作出的过错鉴定更多侧重于除医院是否符合诊疗规范外，还对患者造成的损害产生的原因进行技术分析。因此上述鉴定意见均系经合法程序作出，应作为本案的证据。文山某医院认为本案应采用医学会的鉴定而不应采用昆明某某司法鉴定中心的鉴定的观点，不能成立，本院不予支付。结合上述技术鉴定内容，一审法院确定由上诉人文山某医院承担60%的赔偿责任正确，本院依法予以维持。
关于已经经过医保报销的费用是否应当赔偿的问题。二审法院认为，医保报销与否系患者通过医保政策享有的正当利益，而本案所确认的是上诉人应当承担的侵权责任而产生的法定赔偿费用，两项费用的处理分属不同的关系，对于上诉人的主张应当对医保报销部分扣出的观点不予支持。
最终，二审法院判决驳回上诉，维持原判。
【律师论案】
本案是作为患方代理律师，通过诉讼策略及诉讼思路的调整及精确的把控而最终胜诉的典型案件。作为患者及家属如果遇到类似案件，可以此作为参照必将以维权带来有效帮助，在此律师对本案涉及的一此关键性问题进行如下归纳总结：
一是关于如何选择本案的管辖法院。根据《中华人民共和国民事诉讼法》关于侵权案件管理的规定：因侵权行为提起的诉讼，由侵权行为地或者被告住所地人民法院管辖。某一医疗机构是否能作为案件被告的前提，是该医疗机构是否为患者提供了诊疗服务，是否对其进行过诊疗行为。而在医疗纠纷案件中，往往患者针对同一疾病到过两家或两家以上的医院进行过治疗。实践中若出生医疗纠纷后，为了获得一个客观公正的裁决结果，避免地方保护主义等一些非正常原因而对己方不利，便可以选择有利于本方的法院进行管辖，如果选择本方认为可能没有过错的医院所地法院起诉，为了解决管辖问题，无论该医院是否有错，也必须将该医院作为第一被告起诉，否则法院不会受理。
二是如何废除医学会已经作出的《医疗事故技术鉴定书》，争取启动医疗损害鉴定。本案中当为了解决管辖问题将昆明医科大学某某附属医院作为共同被告起诉之时，实际对废除不属于医疗事故的《医疗事故技术鉴定书》已经奠定了基础，因为此前的医疗事故技术鉴定书仅评价了文山某医院的医疗行为，而后一医院的医疗行为并未进行鉴定，而作为侵权案件的鉴定原则上必须对两家医院的医疗行为进行综合评价，这样一来当患方向法院提出医疗损害鉴定时，一般情况下法院都应当准许，本案即是如此，只要法院准许鉴定，自然就废除了不属于医疗事故的《医疗事故技术鉴定书》。
第三、本案选择在昆明起诉还有效解决了，近20万元已经经过医保报销医疗费用多仍获得法院的支持。侵权案件赔偿适用的是“损失填补”原则即有损失才能有赔偿，且赔偿以实际损失为限。医疗纠纷系特殊的侵权案件，患者往往都购买了职工医保、城镇医保、新农合，且已经报销。那么，对于已经报销部分是否还能主张赔偿，实践中存在争议，而在昆明地区对经处理的意见如同本案一样，医保报销与否系患者通过医保政策享有的正当利益，而本案所确认的是上诉人应当承担的侵权责任而产生的法定赔偿费用，两项费用的处理分属不同的关系，对于已经报销部分应当予以赔偿。因此，如果患方支付了巨额医疗费用，且在昆明地区的医院治疗过，选择在昆明起诉有利无害。
综上所述，医疗纠纷案件中诉讼策略尤重要，诉讼策略往往决定了案件的最终走向。且每一个医疗纠纷案件所涉及的问题并不相同，诉讼思路及策略也只能根据案件面定。在发生医疗纠纷后最好委托专业医疗纠纷律师帮助维权，有利于最大限度的委托本方权益。
