尊敬的审判长、审判员：
山西弘韬律师事务所、山西杏梅律师事务所接受原告赵某的委托，指派我们作为代理人参加本案一审活动，根据诉讼双方的争议焦点和庭审查明的事实，现发表如下代理意见，供合议庭合议时参考。
一、原告左臂丛神经损伤、缺氧缺血性脑病、吸入性肺炎等损害后果与被告及其医务人员的诊疗行为存在直接因果关系，被告及其医务人员存在明显的过错。
1、被告及其医务人员在原告肩难产的诊疗活动中未尽到合理的诊疗义务。
根据《妇产科学》和《病理产科学》的记载“避免肩难产母儿并发症的关键有二：一是尽可能正确估计胎儿体重，问题常出在估计不足时；二是遇上肩难产必须以正确手法助产，则绝大多数胎儿能避免产伤。”
就胎儿的估重情况而言，一般而言，宫高+腹围>140cm时巨大胎儿的发生率是57.3%，凡估计胎儿体重≥4000g者［计算方法:宫高（cm）×腹围（cm）+200］肩难产的发生率3%～12%。根据郭向荣“病史及临床表现”、“腹部检查”、“B型超声检查”可知，郭向荣的宫高为36cm，腹围为106cm,已超过140cm，且胎儿体重应估为4016g，但被告先后两次估重分别为3600g、3700g，因此，被告未准确估测胎儿重量及肩难产发生的可能性，也未采取相关预防措施，仅告知产妇：“你一切都正常，自然生吧”。
就肩难产的助产方法而言，根据《妇产科学》和《病理产科学》的记载：“肩难产时通常采用以下措施助产：1)、屈大腿法；2)、压前肩法；3)、旋肩法；4)牵后臂娩后肩法；5)断锁骨法”。在方法得当的情况下，可避免发生产伤，但本案中，在产妇发生肩难产时，无医生在场，仅有严重缺乏操作实务经验的年轻护士帮助分娩，且使用了教科书中特别提示禁止的暴力牵拉，以致产生严重后果，被告存在明显过错。
此外，根据医学常规，在可能发生肩难产情况下，应对产妇做预防性侧切，且须将会阴斜切开足够大，并加用麻醉。而根据病例记载“会阴撕裂1cm”，可见被告的预防性侧切并不足够大，且无麻醉等相关记录，被告存在过错。
2、被告及其医务人员违规使用催产素，存在明显过错。
    首先，病历中关于催产素的使用记载前后矛盾，分娩记录中催产素的使用为肌注，而产程曲线图中的记载为静脉点滴。根据医学常规，催产素肌注为产后止血所用，经脉点滴为生产过程当中催产所用，差别甚大。前后矛盾的病历无法印证郭向荣分娩过程中的真实情况，且无论是肌注还是静脉点滴均无任何医嘱，可见，被告护理人员严重违反操作规范，无医嘱行医。
其次，根据催产素使用规范，“明显头盆不称”属催产素的禁忌症，存在“头盆相对不称的可能”，在未排除头盆不称的情况下不应使用催产素，因此被告对催产素的使用属严重违规行为。
3、被告及其医务人员未履行法定告知义务，侵犯了郭向荣及其家属的知情同意权和选择权。
《执业医师法》第二十六条第一款规定：医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。《医疗机构管理条例实施细则》第六十二条规定：医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时,应当向患者作必要的解释。根据病例的记载，郭**的羊水存在Ⅲ粪染，可见产妇已存在宫内窘迫等剖宫产指征，且有“头盆相对不称的可能性”，在此情况下，被告不仅没有向家属告知其因胎儿巨大可能产生的分娩风险，并让其在此基础上选择分娩方式，反而是无视家属两次提出的剖宫产请求，答复为：“今天是周日，麻醉师不上班，也没有好医生，你自己考虑好”、“剖宫产得写申请，需院长批准才能剖”，被告行为存在明显过错，严重侵犯了家属的知情同意权和选择权。
4、被告护理人员代行医生职责存在明显过错。
根据病历的记载，会阴侧切麻醉及缝合术均由被告护理人员代行，且病历中记载的手术医师和麻醉医师均是没有医生职业资格的，被告的诊疗活动存在严重过错。
    5、被告对其过错行为已明确认可。
部分住院证或押金单上明确载明“先办理入院，费用由医院承担”、“属医疗纠纷，先住院治疗，费用由医院承担”、“属医疗纠纷，先办理入院手续，费用由医院支付”，据此可知，被告对其过错医疗行为是明知且认可的。庭审中，被告代理人员以前述住院证及押金单为医疗内部审批单据为由否认费用支付的内容，其说法明显不能成立。
综上五点，被告及其医务人员对患者的诊疗活动严重违反了《执业医师法》及《母婴保健法》等法律规定，存在明显的过程，被告代理人员在庭审中主张“其诊疗活动符合法律规定”辩解不能成立。
二、被告伪造、篡改病历的行为导致患者的病历不具有客观真实性，无法作为鉴定的依据。
1、被告提供的病历修改痕迹明显、相互矛盾，被告存在伪造、篡改病历的情形。
（1）发生医疗纠纷后，原告父母曾要求被告封存病历，但被告予以拒绝，而是承诺“先救孩子，救孩子最重要”。因此被告有伪造病历的时间。
（2）本案中被告的主要医务人员的签字前后不一，笔迹差异大。杨某20处签字至少4种不同笔迹、杜某13处签字至少3种不同笔迹、石某4处签字3种笔迹、王某3处签字2种笔迹、李某4处签字2种笔迹。偶尔的代签可以视病历制作不规范，但几十处的随意签字，甚至是医嘱的随意代签就只能说是伪造病历了。
（3）除被告已明确承认“分娩记录”、“产程曲线记录单”的全部内容系其医务人员某某书写，病历第9页的宫缩记录时间、第12页的新生儿的评分总结、第27页的临时医嘱单中修改痕迹明显。病例第3页，出院记录将“某”记录为“某，诊疗经过有修改，被告的行为系伪造病历。
（4）医嘱的时间与护士执行时间不一致。8点30分护士实施了静推安定的行为，8点45分才有医生的临时医嘱单。8点护士已实施了NST，8点30分才有医生的临时医嘱单。8点45分的医嘱单“CST”未执行。
（5）对于患者的剖宫产请求，被告的答复为：“今天是周日，麻醉师不上班，也没有好医生，你自己考虑好”、“剖宫产得写申请，需院长批准才能剖”，但其病例中记载的“向其介绍剖宫产可能发生的情况后，本人又要求阴道分娩”，从病历原件上看该部分内容属“后补”且家属的签字，该部分病历不真实，系被告伪造病历。
（6）病历13页记载“药剂 催产素20 肌注,但催产素的使用无医嘱记载，无执行记载。作为分娩中一种关键性的药剂，被告病历记载前后矛盾。
2、病历中至关重要的“产程曲线图”和“分娩记录”系伪造，且与其他病历无法印证，以致医疗过错鉴定无法启动。
产程图分析包括胎心率的描绘、宫口扩张曲线图分析和胎头下降曲线的分析。产程图分析对产时产程监护具有十分重要的作用，为产科工作者提供鉴别难、顺产的科学依据，供产科临床参考，保证母婴健康。可见产程图系整个病历中的关键性病历。
全国高等学校教材《妇产科学》第68页指出“为了细致观察产程，做到检查结果记录及时，发现异常能尽早处理，目前多采用产程图，产程图主要记录：1、子宫收缩。2、胎心，胎心监测是产程中极重要的观察指标。3、宫口扩张及抬头下降，是产程图中重要的两项，表明产程进展情况，并能指导产程。其中，胎头下降程度是决定能否经阴道分娩的重要观察项目，临床观察发现宫口不能如期扩张，可能存在宫缩乏力、胎位异常、头盆不称等原因。”
本案中，被告方已明确承认该产程记录为燕宏霞一人书写，明显违反了《执业医师法》中“谁操作，谁签字”的原则。在无其他病历可印证的情况下，该一人书写的“产程记录”、“分娩记录”已无法证明7月29日8点30分至14点15分之间原告母亲郭向荣的宫口全开程度、抬头下降及胎心情况，且而这些情况恰恰又是臂丛神经损伤案件评价医方是否应及时采取剖宫产的重要指标。该指标系伪造的证据，医疗过错鉴定已无鉴定依据。
此外，除“产程记录”、“分娩记录”外，被告所提供的病历中存在一人代签多人名字、篡改病历的情况，上述内容涉及长期医嘱、临时医嘱、阴道检查记录、病案首页、婴儿产时及产后记录等多项重要病历资料，故被告已无法印证其临床用药是否正确、分娩时是否密切监护和观察、婴儿产后真实情况、分娩过程是否正确等关键性医学鉴定所必须的基本内容。
因此被告伪造、篡改病历的行为已致使病历不具有客观真实性，无法作为鉴定的依据，故根据我国《侵权责任法》第五十八条的规定，“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：……伪造、篡改或者销毁病历资料”。虽然在庭审中被告解释该类问题仅是书写不规范产生的，但病历中修改痕迹多处、随意代签情况严重、病历前后矛盾，并非偶尔的书写不规范，因此被告抗辩理由并未达到合理解释的标准，也未提供证据排除原告的合理怀疑。至于被告所提出的“正是因为病历存在瑕疵才能说明是真实的病历，如果是伪造病历，作为一个省级三甲医院，肯定伪造的病历是没有任何瑕疵的”的说法更是一种诡辩荒谬、以偏概全、逃避责任的说法，无法成立。
三、被告应赔偿原告因其侵权行为造成的全部损失，共计1231027.8元。
正因为被告在为原告母亲郭向荣分娩过程中，存在过错，才造成原告六级伤残的损害结果，被告应赔偿因其过错行为给原告造成的一切损失。原告的损失如下:
1、医疗费26640.5元，原告为治疗左臂丛神经损伤（臂麻痹）、新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿吸入性肺炎等疾病，除在被告处康复治疗外，还经被告医务人员的建议，去复旦大学附属医院华山医院及山西省中医院、山西省人民医院等医院进行康复治疗，共花费医疗费26640.5元。
2、护理费742047元，因被告的过错行为，原告住院治疗86次，治疗时间长达12年之久，且在未住院期间依据出院医嘱须做“家庭疗育”，产生护理费用。原告3岁前（2002年7月29日至2005年8月31日），因原告年龄尚小且治疗频繁，需护理人员两名，护理费用273899.6（44236元/年÷365×1130×2=273899.6元）；原告3岁以来（2005年9月1日至2014年3月30日），住院期间需护理人员两名，非住院期间护理人员一名，护理费用468174.4元（44236元/年÷365×[730+3133]=468174.4元），共计742047元。
3、住院伙食补助费57950元，根据山西省内出差补助50元标准计算，即50元/天×1159天=57950元。
4、交通费65584.6元，原告及家人因受伤后12年来奔波于医院，交通费实际发生65584.6元，由原告留存的交通票据计算所得。
根据我国的法律规定，住院伙食补助费是指被侵权人遭受人身损害后，因其在医院治疗期间支出的伙食费用超过平时在家的伙食费用，而由侵权人就其合理的超出部分予以赔偿的费用，而交通费是指根据被侵权人及其必要的陪护人员因就医或者住院治疗实际发生的费用，因此住院伙食补助费是针对被侵权人本身而言的，交通费是针对被侵权人及家属而言的，二者无不必然联系。本案中原告因身体受损害住院治疗86次，由被告的住院病历为证，被告应向原告支付住院伙食补助费；因原告住院，其家属需往返于医院与家里，实际发生交通费，被告也应予以支持。因此被告代理人在庭审中提出的“住院伙食补助费与交通费只能择其一的说法”依法不能成立。
5、营养费57950元，因原告病情严重，需加强营养，住院期间每天50元。
6、住宿费3437.8元，原告曾去上海等地进行康复治疗，产生住宿费用，由原告留存的住宿票据计算所得。
7、残疾损害赔偿金224560元，因被告的过错行为给原告造成终身残疾的严重后果，经鉴定为六级伤残，依据山西省上一年度城镇居民人均可支配收入22456元计算所得。
8、精神抚慰金50000元，被告的行为给原告的童年带来了阴影，给原告造成了严重的精神痛苦。
9、鉴定费2200元、复印费630.9元（复印病历等）。
以上九项费用共计1231027.8元。
    作为代理人，我想说，一个12岁的孩子，一个最无忧无虑的年龄，当其他小朋友在幼儿园学儿歌、放风筝的时候，原告正在家人的陪同下每天往返于医院和家里，进行针灸和康复治疗；当其他小朋友在操场上打篮球、骑自行车的时候，原告却因胳膊受伤只能在一边默默的看着，失去了童年中本有的乐趣，成了一个有六级伤残的残疾儿童。综上所述，被告的过错诊疗行为造成原告六级伤残的严重后果，应承担侵权责任，赔偿原告的各项经济损失。故请求人民法院依法支持原告的诉讼请求。
    以上代理意见敬请合议庭慎重考虑。