医嘱氯硝西泮用量过大摔伤医疗纠纷赔偿案例
【案件索引】 作者：叶春红律师
医疗纠纷律师叶春红律师认为本案的争议焦点是：被告在对原告的诊疗过程中是否存在过错，原告所受到的损害与被告的诊疗行为之间是否存在因果关系及被告是否应赔偿原告主张的各项损失。
根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，医疗损害责任适用过错责任归责原则，由于医疗机构及其医务人员的过错，致使患者在诊疗活动中受到损害的，医疗机构应当承担侵权损害赔偿责任。
首先，医疗机构开具处方：氯硝西泮，次剂量：2片，每日一次。存在过错。根据氯硝西泮说明书，“成人常用量：开始用每次0.5mg（1/4片），每日3次，每3天增加0.5～1mg（1/4片-1/2片），直到发作被控制或出现了不良反应为止。”；“老年人中枢神经系统对本品较敏感，用药易产生呼吸困难、低血压、心动过缓甚至心跳停止，应慎用”。临床医生应当结合患者的年龄、精神状况，结合病情需要是否使用该药物，以及科学确定用药剂量的过程。医疗机构没有考虑到患者的特殊体质，而直接使用4mg氯硝西泮造成严重的神经抑制作用，存在明显的过错。
其次，患者使用医疗机构违反医疗常规开具的大剂量氯硝西泮后出现嗜睡和神经抑制，导致摔倒造成：“闭合性颅脑损伤：（1）左 侧硬膜下血肿；（2）蛛网膜下腔出血；（3）脑挫裂伤；（4）额部头皮裂伤”。有明显的损害后果存在，并造成伤残。
再次，医疗机构违反诊疗常规存在过错，该过错与患者的损害后果之间存在因果关系是明确的，那么参与度是全责，还是应该考虑其他原因确定一定比例的参与度呢？我们认为，医疗机构虽然违反诊疗常规，但是该使用药物用量，是在医生根据患者疾病状况，综合考虑后使用的，虽然患者没有使用首剂大剂量使用氯硝西泮的适应症，但是该遗嘱使用剂量，也是医生处方权限内行为，综合其临床经验和患者的一般情况，使用4mg每晚一次口服，一般情况下是安全的，也是可以根据病情予以调整减少或增加用药量的。但是，由于患者的特殊体质，即便服用不是太大剂量的氯硝西泮仍然产生了严重的嗜睡和神经抑制状况。并且导致颅脑摔伤。另外患者家属应当在患者患病期间，结合患者高龄，加强看护，但是患者家属未尽到相关责任，最总患者摔伤后的救护迟延，导致损害一定程度上的扩大。综合患者的损害后果，存在医疗机构的过错与患者自身体质问题以及家属赡养看护的缺失共同导致。医疗机构的医疗行为，是导致患者发生意外的主要原因。所以法院酌定医疗机构曾单70%的责任是合理的。
医疗纠纷专业律师叶春红律师最后建议，患方发生了医疗损害后果，要及时封存复印病历，保留相关证据。请专业律师分析病历，评估诉讼风险。对于具有医师背景的律师来说，医疗鉴定说服鉴定专家得出有利于患方的鉴定结论，从学理、法理来寻求法院的公正判决。
【案件经过】
经审理查明：2011年9月19日，原告因书写痉挛症到被告**市人民医院专家门诊就诊。次日，原告从被告门诊药房交费取药后回家。当晚10时许，原告按照被告医生开具的处方服用药物（氯硝西泮，次剂量：2片，每日一次；健脑胶囊，次剂量：3粒，每日三次；黛力新，次剂量：1片，每日一次），后即上床休息。次日早晨10时许，原告被邻居发现躺在自家门前，后在社区及邻居的帮助下被“120”救护车送往被告处救治，入院诊断：1、闭合性颅脑损伤：（1）左 侧硬膜下血肿；（2）蛛网膜下腔出血；（3）脑挫裂伤；（4）额部头皮裂伤；2、多发性陈旧性脑梗。同年10月14日，原告出院。出院诊断：1、闭合性颅脑损伤：（1）左侧硬膜下血肿（治愈）；（2）蛛网膜下腔出血（治愈）；（3）脑挫裂伤（治愈）；（4）额部头皮裂伤（治愈）；2、多发性陈旧性脑梗（好 转）；3、贫血（好转）；4、腰椎间盘突出症（好转）。出院医嘱：1、巩固治疗；2、心内科、骨科、消化内科（血液科）门诊复查；3、我科门诊定期复 查；4、有情况随诊。住院期间，原告花费住院费用1540.22元。
2011年9月20日至2013年4月26日期间，原告根据医嘱及自身疾病症状花费门诊检查治疗费用6417.48元、购碧生源常润茶花费59.80元。后原告要求被告赔偿相关费用未果，遂诉至法院。
【医疗鉴定】
庭审过程中，经原告申请，法院于2013年7月12日委托**医学会对张**在诊疗过程中有无过错、其受到的损害与诊疗行为是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定。2013年9月3日，**医学会出具医疗事故技术鉴定书，结论为：根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条，《医疗事故分级标准（试 行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于四级医疗事故，医方承担轻微责任。其分析意见载明：“1、2011年9月19日，**市人 民医院门诊专家因‘书写痉挛症’给予氯硝西泮片2㎎，每晚一次口服符合诊疗规范；9月20日，便民门诊开具处方氯硝西泮4㎎，睡前一次口服，存在首次剂量偏大，根据药物不良反应，与患者的摔伤存在间接关联；2、患者高龄存在多种疾病：腔隙性脑梗死、营养不良性贫血（轻度）、颈椎病、老年退行性心脏瓣膜病- 主动脉轻中度狭窄、心功能I级、头颈部中度动脉粥样硬化，且患者常年独居，无人陪护，与患者摔倒及摔倒后未能及时发现、及时救治存在关联；3、该患者使用 剂量在安全范围，不存在中毒症状。”原告花费鉴定费2000元。原告对此鉴定结论不服，在法定期限内申请再次鉴定。法院于2013年11月12日委托新疆生产建设兵团医学会（下称兵团医学会）进行再次鉴定，2014年7月3日，兵团医学会出具医疗事故技术鉴定书，结论为：根据《医疗事故处理条例》第二条、 第四条，《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于三级戊等医疗事故，医院承担主要责任。其分析意见载明： “一、医方违反氯硝西泮片说明书规定，首剂量偏大，未向患者交代药物不良反应及可能存在的风险；二、患者跌伤与服用氯硝西泮存在因果关系；三、由于患者服 用氯硝西泮首剂量偏大致颅脑损伤，医院没有良好沟通，应当承担主要责任，患者年龄大，体弱多病，也是造成跌伤的重要危险因素。”原告为此花费鉴定费 3000元。
【法院判决】
法院认为：本案中，关于被告在对原告的诊疗过程中是否存在过错、原告所受到的损害与被告的诊疗行为之间是否存在因果关系等问题，法院依法委托新疆**医学会、兵团医学会进行医疗事故技术鉴定，兵团医学会所作的医疗事故技术鉴定书分析意见载明“一、医方违反氯硝西泮片说明书规定，首剂量偏大，未向患者交代药物不良反应及可能存在的风险；二、患者跌伤与服用氯硝西泮存在因果关系；三、由于患者服用氯硝西泮首剂量偏大致颅脑损伤， 医院没有良好沟通，应当承担主要责任，患者年龄大，体弱多病，也是造成跌伤的重要危险因素”，根据上述意见，结合原、被告庭审陈述，可以确认被告在对原告的诊疗过程中存在过错，应承担由此给原告造成的相应损失。虽然原、被告对新疆**医学会、兵团医学会所作的医疗事故技术鉴定责任承担部分各执一词，原告认为被告应承担全部责任，被告认为其应承担轻微责任，但双方均无证据否认兵团医学会所作的鉴定结论，故法院综合患者所患疾病的情况及被告的过错程度，结合兵团医学会的鉴定结论和本案实际，酌情确定由被告承担70%的赔偿责任。
【律师点评】
医疗纠纷律师叶春红律师认为本案的争议焦点是：被告在对原告的诊疗过程中是否存在过错，原告所受到的损害与被告的诊疗行为之间是否存在因果关系及被告是否应赔偿原告主张的各项损失。
根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，医疗损害责任适用过错责任归责原则，由于医疗机构及其医务人员的过错，致使患者在诊疗活动中受到损害的，医疗机构应当承担侵权损害赔偿责任。
首先，医疗机构开具处方：氯硝西泮，次剂量：2片，每日一次。存在过错。根据氯硝西泮说明书，“成人常用量：开始用每次0.5mg（1/4片），每日3次，每3天增加0.5～1mg（1/4片-1/2片），直到发作被控制或出现了不良反应为止。”；“老年人中枢神经系统对本品较敏感，用药易产生呼吸困难、低血压、心动过缓甚至心跳停止，应慎用”。临床医生应当结合患者的年龄、精神状况，结合病情需要是否使用该药物，以及科学确定用药剂量的过程。医疗机构没有考虑到患者的特殊体质，而直接使用4mg氯硝西泮造成严重的神经抑制作用，存在明显的过错。
其次，患者使用医疗机构违反医疗常规开具的大剂量氯硝西泮后出现嗜睡和神经抑制，导致摔倒造成：“闭合性颅脑损伤：（1）左 侧硬膜下血肿；（2）蛛网膜下腔出血；（3）脑挫裂伤；（4）额部头皮裂伤”。有明显的损害后果存在，并造成伤残。
再次，医疗机构违反诊疗常规存在过错，该过错与患者的损害后果之间存在因果关系是明确的，那么参与度是全责，还是应该考虑其他原因确定一定比例的参与度呢？我们认为，医疗机构虽然违反诊疗常规，但是该使用药物用量，是在医生根据患者疾病状况，综合考虑后使用的，虽然患者没有使用首剂大剂量使用氯硝西泮的适应症，但是该遗嘱使用剂量，也是医生处方权限内行为，综合其临床经验和患者的一般情况，使用4mg每晚一次口服，一般情况下是安全的，也是可以根据病情予以调整减少或增加用药量的。但是，由于患者的特殊体质，即便服用不是太大剂量的氯硝西泮仍然产生了严重的嗜睡和神经抑制状况。并且导致颅脑摔伤。另外患者家属应当在患者患病期间，结合患者高龄，加强看护，但是患者家属未尽到相关责任，最总患者摔伤后的救护迟延，导致损害一定程度上的扩大。综合患者的损害后果，存在医疗机构的过错与患者自身体质问题以及家属赡养看护的缺失共同导致。医疗机构的医疗行为，是导致患者发生意外的主要原因。所以法院酌定医疗机构曾单70%的责任是合理的。
医疗纠纷专业律师叶春红律师最后建议，患方发生了医疗损害后果，要及时封存复印病历，保留相关证据。请专业律师分析病历，评估诉讼风险。对于具有医师背景的律师来说，医疗鉴定说服鉴定专家得出有利于患方的鉴定结论，从学理、法理来寻求法院的公正判决。
作者：叶春红 律师
