准备不充分，脾切除术引发医疗官司
准备不充分 脾切除术大出血引发医疗官司
汪某患糖尿病5年余，因感觉不思饮食、腹胀、腹痛、头晕、乏力入M市第一医院检查，医院以“肝硬化、脾功能亢进、贫血、2型糖尿病”为诊断，要求汪某住院，汪某遂入住该院普外科，后因贫血等原因先后转入该院血液科和消化内科。
对症治疗病情略平稳后，医生建议汪某进行脾切除术，以控制严重亢进的脾功能。汪某及家人同意，又转回外科拟行脾切除术。经术前准备，于转入外科第20天8时在全麻下行剖腹探查并脾切除术。手术记录反映：术野渗血多，血压波动在50~69/0~35mmHg，脉搏120/分，加快输液并输全血、血浆、凝血因子(拟输血小板悬液联系未果)，同时应用止血、升压、糖皮质激素、纠酸药物，于14：40转入重症监护病房(ICU)。转入ICU后血压测不出，心率102/分，呼吸14/分，呈昏迷状，双侧瞳孔直径5.5mm，对光反射消失。15：30患者呼吸停止、心脏停搏，继续抢救15分钟无效死亡。
患者家属认为，患者的死亡是由于医方术前准备不充分、术中操作失误、抢救不力，继而放弃抢救所致，遂引发医疗纠纷，并向法庭提出法医学鉴定申请。
法医鉴定结论认为：患者有肝硬化、脾功能亢进、继发性贫血、2型糖尿病以及原发性高血压，经多科诊治，并经一定术前准备，最终进行了手术。患者所患疾病具有手术适应证，对患者进行手术治疗是正确的，对此，医患双方已达成共识。但患者病情非常严重，加之年老体弱，手术的危险性很大。引发术中大出血的根本原因却是医方的救治措施不当，存在以下几个问题：
1、术前准备不充分：对疾病的严重程度估计不足，忽视患者有脾功能亢进并继发性贫血这一重要问题，对术中可能发生的出血情况没有进行充分预计，备血不足。
2、术中处理欠妥：其一，手术中探查发现脾窝深、渗血多达2900ml等情况，说明手术的危险比预料的要大，术者过于自信而低估了进一步手术可能发生的意外情况。同时，发现这一情况时，医方应立即将这一情况告知患者家属，征得家属同意后方能继续手术，但术者并没有这样做。其二，手术中发生出血，应当积极查找出血原因，以便采取有效措施，而术者仅凭渗血好转就匆忙关腹。患者死亡后，仅脾窝引流出的新鲜血液就达600ml。
3、抢救存在的问题：对危重患者应在手术室就地抢救，不宜把患者移至ICU病房，搬动患者显然在一定程度上加重内出血。由于以上问题的存在，医院不可避免地要承担责任。而医方过于自信，对手术存在的风险没有进行充分的预估，自认为能够轻松完成脾切除这一常见的外科手术，以致术中出现休克等意外情况时，相应的处理失当，患者最终死亡也说明了这一点，这是引起患者家属不满的主要原因。
除了治疗本身的问题之外，患者死亡后，在医疗纠纷的处理过程中，医院还有两个非常重要的失误：
1、 死亡后未做尸体解剖：没有尸解结论就不能提供死亡原因的病理诊断作为法医鉴定根据，使临床病历资料成为法医鉴定唯一的参考。
2、 死亡后未行死亡病例讨论：患者死亡后应当有死亡病例讨论，对治疗、手术和死亡原因进行讨论分析，并完整记载，而医院所提供病历中未见死亡病例讨论记录。
最后，案件经该市人民法院调解，判决医方赔偿患方各种费用64900余元。
律师点评：医疗手术涉及病人性命需谨慎细致对待
首先，我们谈一下M市第一医院存在哪些过错；
第一点，术前准备不细致。术前准备充分与否，往往直接关系着手术的成败和手术是否能够顺利进行。因此，手术前的准备尽量要细致入微，有些是常规规定的必要项目，这当然不能遗漏，遗漏了就属于过失。本案被告术前准备不充分的过失主要体现在以下两点：
1、对疾病严重程度估计不足；
2、术中因脾切除出现出血情况，未进行充分预计和备血不足。
第二点，手术过程中处理不妥。手术过程是决定手术成败的关键环节，即需要有相对明确的诊断，这样才能够有明确的手术目标和规范的手术程序。对一些典型性的手术，按照常规顺序进行一半不会出现问题，但是，如果诊断不清，带有探查性质或手术目标不明确，缺乏经典的规范程序，则容易出现问题。M市第一医院术前对患者行脾切除术可能存在的潜在风险预计不足，导致患者手术过程中因大量失血死亡。
第三点，M市第一医院在患者危重时，违反医疗常规，延误了抢救。
其次，本案中，M市第一医院在患者死亡后，没有进行死亡讨论，所以病历中也没有死亡讨论的记录。死亡病例讨论记录是对诊断不清、死亡原因不明的死亡病例，需要进行死亡病例讨论，应在科主任或具有副主任医师以上专业技术职称的医师的主持下，于患者死亡一周内，围绕诊断、治疗、死亡原因进行死亡病例讨论，并将死亡病例讨论的整理件归病历中装订保存。死亡讨论记录属于主观病历范畴，对于日后确定真正死因和解决医疗纠纷具有非常重要的意义。
再次，尸检对于确定死因具有重要的意义。尤其是医疗纠纷，当患者死亡后，患者家属首先会提出患者因何而死的疑问。此时，死因成了医患双方之间的纠结。医院在患者死亡后在病历中，会进行记载死亡原因，比如死于肺栓塞、脑梗死、猝死等等。由这些死亡原因进一步推导出来患者是死于并发症、病情自然转归还是医院的过错诊疗行为所致。但病历记载往往不被患者家属认可，确定原因最有利的方式就是尸检，《医疗事故处理条例》明确规定了：患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。这一条阐释了医患双方针对尸检权利和义务，患者死亡后，患方有权要求尸检，医方有告知患者家属的义务。本案M第一中心医院在患者死亡后，没有告知患者家属进行尸检，也无死亡病例讨论记录，无法得出真正的死亡原因。因此，医院应当对患者死亡原因承担举证不能的责任。
