病历书写多处违规被判10万元精神损害抚慰金
案情简介： (2009)杨民一(民)初字第3023号
（一）患者詹F是原告孙X的配偶，是原告詹A、詹B、詹C、詹D、詹E的父亲。
（二）2008年12月1日，患者因“大便次数增多10年，加重1月”入住被告处，入院后行各项检查。2008年12月1日行肠镜检查示：“乙状结肠缩窄性病变。”超声内镜检查示：乙结肠隆起性病变。2008年12月5日行“探腹＋复杂粘连松解＋部分小肠切除＋横结肠造瘘”术，术后安返。2008年12月13日上午2时患者出现呼吸困难，咳痰困难，氧饱和度下降，血压下降，经加强抗感染、喘定等治疗后效果不佳，遂转入SICU，行气管插管，呼吸机辅助呼吸，多巴胺、去甲肾上腺素维持血压。患者于2008年12月14日下午19点出现心率、呼吸、血压进行性下降，予胸外按压、肾上腺素、阿托品等治疗无效，19：36分心电图示一直线，宣布临床死亡。
（三）被告提交了患者的住院病史。其中临时医嘱单中有“安定5mg、非那根12.5mg、“吗啡10mg”的医嘱，在医嘱医生及执行护士签名完毕后出现红色“取消”字样。
12月13日临时医嘱单中：5pm“5%GS1000ml”、10%KCL30ml”，12.148：30“VitC4.0”中，“1000”、“30”与“4.0”有涂改现象。
审理中，被告确认出院小结上医师“徐XX”的签名由主治医生代签的，医嘱上是护士抄录的。
此外，在患者住院期间，为其进行检查、参与治疗的部分医师未齐备《医师资格证书》和《医师执业证书》两证。
（四）患者共发生自付医疗费人民币19,854.26元。为本次诉讼，六原告聘请郑XX律师，支付律师费人民币5,000元。原告詹D聘请邹XX律师，支付律师费人民币5,000元。审理中，被告对原告主张的丧葬费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金的计算方式及律师费的真实性均予确认。
裁判结果：
依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项、《医疗事故处理条例》第五十条、《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百零六条第二款、第一百一十九条之规定，判决如下：
一、被告XX医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告孙X、詹A、詹B、詹C、詹D、詹E医疗费人民币19,854.26元；
二、被告XX医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告孙X、詹A、詹B、詹C、詹D、詹E交通费人民币280元；
三、被告XX医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告孙X、詹A、詹B、詹C、詹D、詹E丧葬费人民币21,396元；
四、被告XX医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告孙X、詹A、詹B、詹C、詹D、詹E住院伙食补助费人民币280元；
五、被告XX医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告孙X、詹A、詹B、詹C、詹D、詹E精神损害抚慰金100,000元；
六、被告XX医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告孙X、詹A、詹B、詹C、詹D、詹E律师费人民币5000元，赔偿原告詹D律师费人民币5000元；
七、原告孙X、詹A、詹B、詹C、詹D、詹E其余之诉请，不予支持。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费人民币3300元，由被告XX医院负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向法院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
法律推理：
公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康权的，应当承担民事责任。因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。现被告提供的患者住院病史出现多处涂改、代签名等情况，法院对病史的真实性无法确认，致医疗鉴定因缺乏确实的鉴材无法进行，对此被告应承担举证不能的责任，法院推定被告的医疗行为存有过错，应承担相应的赔偿责任。被告对原告主张的丧葬费、住院伙食补助费、医疗费的数额均予确认，法院可予采信。关于交通费，原告的主张在合理范围之内，可予准许。精神损害赔偿金的赔偿应根据原告受伤害的程度及被告的过错等因素酌情予以考虑，赔偿年限最长不超过6年，现原告主张于法不悖，可予准许；律师代理费的赔偿应根据相关规定及赔偿标的酌情予以考虑。在对患者的治疗中，被告参与治疗的部分医师未两证齐全或未及时办理注册医师变更且出现代医师签名情况，系被告管理不当，但尚不能认定被告非法行医。故原告要求不适用《医疗事故处理条例》的请求难以准许。原告要求赔偿死亡赔偿金及营养费，于法无据，法院不予支持。
双方辩论：
六原告诉称，患者詹F是原告孙X的配偶，是原告詹A、詹B、詹C、詹D、詹E的父亲。
詹F因患乙状结肠占位，经被告医院确诊于2008年12月1日住院治疗；2008年12月5日手术，术后返回病房；从12月12日中午11时开始高烧不退，从晚间19时开始不断呕吐。被告医生未予及时检查。当夜22时许，被告医生在未对患者检查、化验的条件下，给患者打了一支止吐针，但患者13日晨大量呕吐棕色液体，体温39.2度。被告医院拔去了颈动脉穿刺管后未对患者采用相关的检查。13日中午12时，患者大量呕吐棕黑色伴有异味的液体，随后出现呼吸困难。家属焦急地请了几次，医生才来。这时被告医生严重违反诊治规定，直接给患者静脉推注0.25g二羟丙茶碱，同时加用了0.5g二羟丙茶碱输液。此后14时被转入重症监护病房，经被告抢救无效，詹F于12月14日死亡。
被告举证的病史资料，有明显的篡改。其中临时医嘱单第2页中，“安定5mg、非那根12.5mg肌肉注射”、“吗啡10mg”及12月13日下午1：15“安定5mg、非那根12.5mg”的医嘱，既有医生签名，又有执行护士签名和时间标识，且收费单也证实“安定、非那根”的费用已经被收取。被告在执行完毕的医嘱上擅自签写“取消”字样，不构成对医嘱的取消，而实质上已经构成对病史的篡改。临时医嘱单第3页中，12.135pm“5%GS1000ml”与“10%KCL30ml”，12.148：30“VitC4.0”中，“1000”、“30”与“4.0”明显被涂改。被封存的病史，在庭审中原告发现被告有明显的拆封痕迹。
被告举证的病史资料明显的不真实，被告在没有相应的摄片和影像学报告的情况下在住院病史录12月12日的两次记录中记载“12.11胸片：左下肺少许感染”，在12月13日、14日的两次影像学报告中，均反映的是“患者右下肺感染”。
在院方的“住院入院录”中，记录了患者腹部手术3次，但是在腹部检查和专科检查记录中根本没有记录手术疤痕的情况。在重病护理记录单第26页，临床观察项下，没有记录当时家属看见和听到的“器官插管后从气管内吸出大量胃液”。在住院病史录的第3页尾部中的原“予以拔除胃管”改成了“患者自行拔除胃管”。在被告出具的“居民死亡医学证明书”中，记录的死亡时间却是“2008年12月14日7时”，比实际死亡时间提早了整整12个小时。在住院病史录中的“抢救记录”和“死亡讨论记录”中的记录时间，竟然是患者死亡前的2008年12月13日。
在临时医嘱单和住院病史录及长期医嘱单中，所有“徐洁”的签名笔迹多种形态，明显有人冒用签名。
被告举证的病史资料，有大量的缺失，缺少2008年12月8日的胸片和报告、2008年12月9日的测血电解质报告、2008年12月11日的胸片和报告、2008年12月13日和14日的两次胸片、2008年12月13日的细菌培养报告、2008年12月14日的急查血电解质以及肾功能报告、2008年12月14日的血常规报告、2008年12月11日的“住院病史录”以及“临时医嘱单”的记录。
另被告医师沈XX的注册发证日期为2009年4月24日，事隔患者2008年12月上半月的诊疗时间滞后将近半年，属无证非法行医。医师姜XX、徐XX的执业证书上变更至被告处执业的时间是2009年11月2日，而之前将近一年的时间并未变更至被告处。因而，其为患者诊疗的行为属非法。为患者诊疗的医师陈XX，被告未能提供相应的医师执业证书，属无证非法行医。护士刘XX、刘XX、冷XX、薛XX的首次注册时间均为2009年6月30日，护士戴XX首次注册的日期是2009年12月31日。
原告认为，医院对无医疗过错及过错与损害无因果关系负有举证责任。本案中被告存在篡改、伪造、隐匿病史情况，本案中因被告无法提供真实病史导致无法鉴定被告应该承担举证不能的责任，依法推定被告医疗行为存在过错，且该过错与患者死亡存在因果关系。被告应该对患者死亡承担赔偿责任。本案中无法确认是否属于医疗事故，而医疗事故处理条例只能适用医疗事故。且我国医师采取注册制度，只能在注册地点行医。被告在行医过程中大量人员无执业资格，严重违法，非法行医。综上，本案应该适用民法通则赔偿。现要求被告赔偿医疗费人民币（以下涉及币种，均为人民币）19,854.26元、死亡赔偿金144,190元、丧葬费21,396元、住院伙食补助费280元、营养费560元、交通费280元、精神抚慰金100,000元、律师费10,000元。
被告XX医院辩称，病史资料真实。患者高龄，且诊断明确为癌症。原告提出的不符合病历书写规范，被告确实存在，但不足以说明被告病历属于篡改，不能改变患者在被告处治疗，其疾病严重的事实。即使存在违规书写病历问题，是否能够鉴定应该由专家判断。被告负有的举证责任需要通过鉴定解决，本案不能进入鉴定程序的原因在于原告。原告存在妨碍被告举证的行为，不能鉴定的责任应由原告承担。被告属于教学医院，有实习、进修医生，被告是合法行医机构，上述医生未在注册地行医，属于违规行为，不属于非法行医，只有无医师资格才属于非法行医。即使法院判决被告承担责任，考虑到患者本身的高龄及疾病严重性，被告也只能存在轻微或次要责任。对医疗费的真实性及数额无异议，都是治疗患者自身疾病所需。对死亡赔偿金、营养费，本案适用医疗事故处理条例，无此赔偿项目；交通费，原告应该提供票据；对丧葬费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金的计算方式及律师费的真实性无异议，是否应该被告承担由法院判决认定。
