医疗过错病历分析
医疗过错病历分析
患者杨某，男，67岁，于2007年7约22日上午9：00以“咳嗽、咳痰半年余，肺占位一周”入住河南科技大学第×附属医院肿瘤科。杨某在入住该医院后，该医院存在对杨某在病史采集上不规范；诊断上的严重主观性；治疗方案的选择不恰当，治疗措施简单；对病情的发展估计不足，重视不够，发现病情变化时处理不当及抢救措施严重错误等过失，具体分析如下：
一、河南科技大学第×附属医院肿瘤科对杨某的病史采集不规范
1、杨某于2007年7月22日上午9：00入住河南科技大学第×附属医院，该医院于2007年7月23日对病史进行采集，是否超过规定的24小时内完成病史采集有待于查明。其在既往史中称：“无药物过敏史”与术前宣教中明确记载：“过敏史：青霉素”和手术护理记录单中记载的“药物过敏史：青霉素”相互矛盾；
2、在入院记录中记载病史采集时间为：“7月23日”，在其后的主治医师刘××的签名处填写的日期记载是：“7月22日”。
以上证实院方对患者杨某责任心缺位，将“患者之上”，“视病人如亲人”的职业道德置之脑后。
二、对杨某的诊断存在严重的主观心态——盲目自信
1、杨某在入住该医院之前的一周前（即2007年7月14日）曾在河南科技大学第二附属医院进行CT扫描检查，印象为：“双上肺病灶——多考虑：肺结核，建议查PPD试验，必要时右上肺病灶经皮穿刺活检除外肿瘤。”
2、2007年7月17日，洛阳市疾病预防控制中心痰结核菌检验，示：唾液发现抗酸杆菌
3、2007年7月19日，洛阳市疾病预防控制中心PPD检验，示：72小时：21 x 20
4、2007年7月23日，河南科技大学第×附属医院结核抗体检查，示：未见检验报告单。
5、2007年7月25日，河南科技大学第×附属医院多肿瘤标志物蛋白芯片报告，示：未见异常提示。
在首次病程记录中载明：“入院诊断：肺占位 1、结核？2、肺癌？诊断依据：病史，CT检查确诊，鉴别诊断：无需鉴别”。明明是“肺癌还是肺结核？”尚有“争议”，院方竟然“无需鉴别”，表现了院方诊断中的盲目自信。
CT明白示：“双侧病灶”，而院方在术前小结中却载明：“患者CT示左上肺占位，入院完善相关检查未见手术禁忌症，拟于明日全麻下行右肺上叶切除术。” 且既然是“左上肺占位”却“行右肺上叶切除术”。可谓视患者生命如同儿戏。
三、严重违反治疗原则，存在治疗方案的选择不恰当，治疗措施简单
根据相关检查已经充分证实杨某患有活动型肺结核，且排除了肺癌的存在。但并没有引起该医院医生的注意而改变其原定的治疗方案，根本没有针对肺结核进行必要的药物治疗，仍固执地认为杨某肺部占位只能手术治疗。全然不顾肺结核的手术治疗原则是：对内科治疗无明显效果时，根据病灶范围进行手术治疗。对于杨某这样的病例，根据其CT扫描报告可知：其双上肺均有病灶，与周围组织分界不清，考虑是在浸润型肺结核，系手术禁忌症，因为对于浸润型肺结核选择手术治疗有引起病变恶化，甚至血行播散的可能。且根据PPD检验和痰结核菌检验证实，该肺结核病例是活动型肺结核，也不适宜于手术治疗。更何况即使手术治疗可行，选择其中一侧进行手术，亦难以达到双侧肺结核治愈的效果。
根据多肿瘤标志物蛋白芯片“未见异常提示”的报告可以排除肺癌存在的情况下，院方仍然以肺占位而选择手术治疗方案，充分暴露出院方严重的固执心态。
在排除了杨某患有肺癌，而证实了杨某系活动型肺结核患者后，该医院自始至终并没有针对肺结核进行药物治疗，根据肺结核手术治疗适应症系指：（1）空洞型肺结核内科治疗无效者；（2）肺结核并发支气管扩张或狭窄者；（3）有咯血或者长期药物治疗不见吸收及与肺肿瘤难以鉴别的结核球；（4）反复发作、咯血而病变集中在一个肺叶上的慢性纤维空洞型肺结核患者；（5）一侧肺广泛损伤，肺功能丧失，且有排菌、咯血，而另一侧肺无明显结核病变者等。肺结核的手术禁忌症之一就是活动型肺结核。结合本病例，根本不属于上述手术治疗适应症，而恰恰是手术治疗禁忌症范围。在该医院看来，似乎只有手术才是治疗肺结核的唯一措施。
在手术同意书中载明：“术前诊断：左肺占位，手术名称：左上肺切除术。”术前宣教载明：“诊断：左肺占位”，在手术记录中记载：“拟施手术：右上肺叶切除术；已施手术：右肺活检术；手术从开始至完成用时2小时另15分钟。”充分显示院方手术的盲目性，究竟院方实施手术的部位是左侧还是右侧肺叶摘除术？一个活检术需要历时2小时另15分钟吗（除去冰冻切片检验的半个小时时间，仍然用去1小时另45分钟时间，其中尚不包括术前麻醉和术后关胸时间）？
四、对病情的发展估计不足，重视不够，发现病情变化时处理不当
1、2007年7月27日查房：术后第一天咳嗽不利，引流管未引出胸液，嘱患者可以进食。但并未对引流管未引出胸液予以处置；
2、2007年7月27日下午4点钟，患者出现胸闷症状后，未予及时查明胸闷的原因，仅仅是给予对症吸氧治疗（见护理记录单：2007年7月27日下午4：00患者诉胸闷，遵医嘱给予吸氧2升/分）；更未结合引流管未引出胸液所可能造成的胸闷、气短、心力衰竭等予以重视；
3、术后未及时常规应用止血药（见护理记录：2007年7月28日：引出血性液体750ml。）；
4、对于杨某的低钾血症重视不够；
5、据患者家属称：2007年7月28日下午2点钟开始，患者咳出大量粉红色泡沫痰，显然患者出现了明显的左心衰竭导致肺部淤血乃至肺水肿，但院方只是交待拍拍背，并未予以处置。
6、据患者家属称：2007年7月26日上午手术前，患者牙齿完好无缺，术后患者牙齿脱落两颗，该两颗牙齿其中一颗尚与牙床粘连，另外一颗一直没有下落，患者家属数次向手术大夫追问，却一无所获。该下落不明的牙齿是否被误吸入肺部而影响患者的呼吸？院方没有及时查明。
五、抢救措施严重错误
抢救记录：2007年7月28日下午9点10分，患者夜班7：30出现恶心、呕吐、湿汗淋漓，并呼吸困难，查体：口唇轻度紫绀，脉搏细速，双肺布满湿罗音，哮鸣音，心率快，呕出大量胃内容物，考虑进食不当可能误吸肺炎，应用胃复安、氨茶碱治疗，效果不佳，于下午8：10呼吸困难，呼吸三凹征，给予吸痰治疗，无效，继之心跳停止，应用三联针，并胸外按压抢救，无效，于下午9：00告临床死亡。
临时医嘱单：（1）2007年7月28日下午7：40，胃复安针，肌肉注射；5％葡萄糖250ml＋氨茶碱0.25，ivgtt。
（2）2007年7月28日下午8：10，2％利多卡因、阿托品、肾上腺素针等抢救。
护理记录：2007年7月28日：引出血性液体750ml。下午5：30～7：00进食，7：40患者突然出现恶心、呕吐、呼吸困难，湿汗淋漓，遵医嘱加大氧流量6升/分，静点氨茶碱0.25mg＋5％葡萄糖（未见医嘱单标注滴速），肌肉注射胃复安20mg，心电监护；下午8：00极度呼吸困难，脉搏细速，吸出少量白色粘痰；下午8：10出现心跳停止，呼吸减慢，给予三联静推，心外按压；下午8：30持续心外按压，间断静推肾上腺素、阿托品及三联针；
根据以上抢救记录、护理记录可知：院方抢救不力、措施失当。
（1）患者杨某在2007年7月27日下午4点钟开始出现胸闷至2007年7月28日下午7：30出现恶心、呕吐、湿汗淋漓，并呼吸困难等严重症状止，院方除给予低流量吸氧外未采取任何措施，未给予呼吸兴奋药物（尼可刹米、山梗茶碱、回苏灵等）应用。
（2）2007年7月28日下午7：40才静点氨茶碱0.25mg＋5％葡萄糖（未见医嘱单标注滴速），肌肉注射胃复安20mg，心电监护，而对患者的心力衰竭问题未予考虑。
（3）2007年7月28日下午7：30发病到7：40才予以处理，显然救治迟缓、处置不力。
（4）2007年7月28日下午8：00，患者出现极度呼吸困难、脉搏细速时，院方没有采取更为有效的措施，如面罩加压给氧、气管插管、气管切开或者其它措施等；也没有进行强心药物如西地兰及利尿药物应用等进行抢救。
（5）最为严重的是根据长期医嘱单：生理盐水100ml＋头孢呋辛钠针2.0，ivgtt，Bid，患者一直使用头孢呋辛钠针直至死亡，而该药品与氨茶碱药物属于配伍禁忌，其主要作用机理是增加氨茶碱血药浓度而引起氨茶碱中毒。
（6）根据患者突然发生恶心、呕吐、湿汗淋漓，并呼吸困难，查体：口唇轻度紫绀，脉搏细速，双肺布满湿罗音，哮鸣音，心率快，并此前咳出大量粉红色泡沫痰，可以初步断定为急性心功能不全。对于这样急症患者，必须争分夺秒，积极采取抢救措施，及时给予面罩加压吸氧、强心、利尿、扩血管（如硝酸甘油）、糖皮质激素应用等。直到2007年7月28日下午8：10，患者出现心跳停止，呼吸减慢时，才给予三联针静推，严重耽误了抢救时机。
六、杨某可能的死因分析
杨某于2007年7月26日在河南科技大学第×附属医院行右肺上叶占位切除术，而该手术以剖胸探查收场，从上午8：00进入手术室至中午12：00入病房历时4个小时，对于一个术前诊断明确为双侧活动型肺结核的禁忌手术的患者实施剖胸探查，严重损害了杨某原本健壮的身体，使患者机体抵抗力显著下降。
根据西安交通大学法医学司法鉴定中心 交大司鉴中心【20 】鉴字第200800××号司法鉴定书称：“肺动脉主干及其大分支未见血栓栓塞；气管及主支气管内未见食物吸入。”可知：患者并没有像院方所答辩的意见称患者死于吸入性肺炎或者肺动脉栓塞。
患者杨某的死因可能为急性心力衰竭导致的急性肺淤血、肺水肿。理由是：根据患者的病史，患者杨某在术后第一天2007年7月27日咳嗽不利，引流管未引出胸液，当天下午4点钟开始出现胸闷至2007年7月28日下午咳出大量粉红色泡沫痰，晚7：30出现恶心、呕吐、湿汗淋漓，并呼吸困难等严重症状分析，患者极有可能是因为第二天引流出750ml的血性胸液存在于胸腔，影响了患者的呼吸，同时，随呼吸运动很可能因纵隔摆动而刺激心脏引起心率失常，继之诱发左心衰竭而导致急性肺淤血、肺水肿。而院方在实施抢救过程中，判断失误、救治迟缓、措施不力，并使用与此前应用的头孢呋辛钠针相互禁忌的氨茶碱导致氨茶碱中毒。因此，医院对杨某的死亡负有不可推卸的责任。
