身份证

件名称

证件

号码

姓

名

曾用名

像

片

拼音姓

拼音名

性别 □男

□女

出生日期

年 月 日

出生地

民族

文化

程度

婚姻 □未婚 □离异

状况 □已婚 □丧偶

户口所

在地址

户口所在

地派出所

现住址

联络电话

邮政编码

工作

单位

职务

申请 □首次 □证件期满 □内页用完

证件 □证件遗失 □证件损毁 □其他（ ）

申请 □定居 □探亲 □居留 □旅游

事由 □应邀 □非公职应邀 □乘务 □其他（ ）

主 要 亲 属 情 况

称谓

姓 名

性别

住 址

联络电话

台

湾

大

陆

此栏由十六周岁以下申请人的监护人填写

与申请人 □父亲 □母亲

的关系 □其他监护人

是否同意 □同意

此项申请 □不同意

监护人身份

证件号码

申请人声明：我保证所提交、填报的资料准确无误，并愿承担法律责任。

申请（监护）人签名 年 月 日

单

位

或

公

安

派

出

所

意

见

负责人签字 公 章

联络电话 年 月 日

受 理、审 批 机 关 专 用 栏

签注

种类 □一次 □一年多次 □二年多次 □三年多次

签注

号码

签注有效期至

年 月 日

受

理

机

关

意

见

申请材料齐全，同意受理。

受理人： 年 月 日 审核人： 年 月 日

审

批

机

关

意

见

□同意 □不同意 □退回补充材料

承办人： 年 月 日 审批人： 年 月 日

备注栏