劳动能力确认申请书

发布日期：2012-09-28 作者：孙新律师

劳动能力鉴定、确认申请表
市（区县）（年）劳鉴第号

姓名		性别		公民身份号码		相片
个人详细通讯地址				邮政编码
				联系电话
单位名称				联系人
				联系电话
单位详细通讯地址					邮政编码
					组织机构代码
申请鉴定原因	1.□工伤评残。2.□工伤直接导致其他疾病确认。3.□延长停工留薪期确认。 4.□配置辅助器具确认。5.□更换辅助器具确认。6.□因病提前退休劳动能力鉴定。7.□医疗期满。8.□再次鉴定。9.□复查鉴定。
认定编号			工伤证号
工伤认定结论
伤病发生时间			诊治医疗机构
医疗机构伤病诊断结论
伤病诊治过程简述（可附页）：

提供资料情况	1.定点医疗机构出具的诊断证明张；2.工伤医疗服务机构出具的休假证明张；3.工伤医疗服务机构安装辅助器具建议份；4.门诊（住院）病历页；5.检查、化验单张；6.其他材料页。
职工本人意见	签字年月日
用人单位意见	盖章年月日
备注

填表说明：
一、工伤认定结论一栏，按《工伤认定结论通知书》填写。
二、申请鉴定原因一栏，根据申请鉴定内容在1-9中的方框内打“√”。申请“2.工伤直接导致其他疾病确认”时，应将具体申请内容填写在职工本人意见一栏或用人单位意见一栏中。
三、诊治医疗机构一栏，申请工伤鉴定、确认时填写职工本人的工伤医疗服务机构，申请其他鉴定时填写职工本人的基本医疗保险定点医疗机构。
四、伤病治疗过程简述一栏，应写明伤病治疗过程，伤病检查、化验、休假等情况和医疗机构诊断结果。
五、提供资料情况一栏，“2.工伤医疗服务机构出具的休假证明”一项，由提出申请延长停工留薪期确认者提供并填写；“3.工伤医疗服务机构安装辅助器具建议”一项，由提出申请配置辅助器具确认者提供并填写。
六、职工本人意见一栏，如职工本人不能填写由亲属代写时，应写明与伤病者的关系。
七、本申请表一式一份，由劳动鉴定机构存档。

提供资料情况	1.定点医疗机构出具的诊断证明张；2.工伤医疗服务机构出具的休假证明张；3.工伤医疗服务机构安装辅助器具建议份；4.门诊（住院）病历页；5.检查、化验单张；6.其他材料页。
职工本人意见	签字年月日
用人单位意见	盖章年月日
备注