刘岳峰与湘潭市中心医院医疗纠纷
医疗过错鉴定律师意见书

尊敬的湘雅附二司法鉴定中心专家教授：
您们好！
湖南梁文律师事务所依法接受刘岳峰的委托，指派我参与刘岳峰与湘潭市中心医院医疗纠纷医疗过错的鉴定，我现就本案的有关事实与定性等向您鉴定中心阐述相关意见，供您们鉴定时参考。
一、医院病历极不规范，存在篡改伪造的嫌疑
1、客观事实上，2011年5月8日上午刘岳觉得身上有点痒，向值班医师反映过，被告知等王旭医师上班来看。5月9日上午，有三位医师查房，刘岳峰把上身的衣服揭开让她们看，胸、背部都有红斑点，双手手指第一指节处红、痛、痒，特别是食指处红斑很痒，还再特意把王旭医师叫到卫生间，脱了短裤给他看了大腿上长的红斑和包皮痒且水肿状。5月9日晚上，刘岳峰痒得不能入睡，夜里两点钟护士查房其向护士反映了相关情况，护士赶紧找了值班医师，立即送来了两粒扑尔敏，叫其马上吃下，后来慢慢不痒了才睡了一觉。5月10日上午，刘岳峰向经治医师王旭反映了先天晚上的情况，王医师没作答复。5月12日下午，刘岳峰用瘘做血液透析时，左手瘘周边开始出现了小小水泡（刘岳峰的手机照片可证实），晚上刘岳峰找到值班医师说明了情况，为防止外出时身上瘙痒，请值班医师开了八粒扑尔敏带去凤凰。然而，医院护理记录记载刘岳峰5月12日23时才诉全身骚痒，临时医嘱却记载5月12日2时30分给服了2粒扑尔敏片，明显自相矛盾，与客观事实不符。
2、医院临时医嘱却记载，5月12日9时35分医师给刘岳峰开了60mg氯雷他定分散片（息斯敏片，6粒，1盒），且已执行且核对，护士予以签字，然而，刘岳峰的日结算明细单上却没有氯雷他定分散片的记载，药房没发氯雷他定分散片，医嘱怎么执行与核对？明显是虚假的。
3、医院长期医嘱上，4月18日的黄芪注射液、4月19日的重组人促红素与疏血注射液、4月20日的头孢区胺、4月22日与5月14日的肝素纳、4月25日与5月5日的哌拉西林纳他唑巴坦纳与5月14日的氨曲南粉针以及5月15日的阿奇霉素针都没有给药途径、频次与停止时间的记载，严重违反医属的书写规范，无可操作性。那么，护士执行给药途径与频次及其变更以及停止长期医嘱的依据是什么？特别是，4月25日剂量为2.25g哌拉西林钠他唑巴坦钠的长期医嘱一直没有而5月5日又发出了同样的医嘱，然而，医嘱中的剂量明确是哌拉西林钠他唑巴坦钠2.25g即1支，而刘岳峰的日结算明细单上，哌拉西林钠他唑巴坦钠有时是2支，有时是4支，有时是6支，相同的医嘱存在不同的执行，明显存在伪造的嫌疑。
4、医院护理记录记载刘岳峰5月12日23时才诉全身骚痒，临时医嘱却记载5月12日2时30分与8时33分分别给服了2粒扑尔敏片，9时35分医师给刘岳峰开了60mg氯雷他定分散片，20时8分医师给刘岳峰开了4粒扑尔敏片，患者晚上才诉说骚痒医师却凌晨处方了止痒药，那么，医师处方扑尔敏片与氯雷他定分散片的临床依据是什么？简直是天方夜谭！护理记录与临时医嘱相矛盾，二者明显存在伪造的嫌疑。
5、护理记录除4月23日至28日有体温记录与5月14日、15日有体温、脉搏、呼吸、血压记载外，住院期间对体温、脉搏、呼吸、血压、心率与心律均无记载，特别是4月18日至21日、4月27日、4月29日至5月3日与5月6日至11日完全没有护理记录，5月7日至9日既没有任何长期医嘱也没有任何临时医嘱，严重违反诊疗护理常规。
综合以上事实与理由，医院病历的医嘱与护理均存在内容不全，医嘱与护士实际执行的治疗措施也严重不符，显然系篡改与伪造。
二、医院的诊疗行为严重违反医疗法规与操作规程
1、《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]285号）规定，根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。 外科手术预防用药目的为预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。 外科手术预防用药基本原则为根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在手术范围大、时间长、污染机会增加，手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等，异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等高龄或免疫缺陷者等高危人群的情况时才考虑预防用药。上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。 术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。卫生部办公厅《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》规定，医疗机构要严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。对具有预防使用抗菌药物指征的，参照《常见手术预防用抗菌药物表》（见附件）选用抗菌药物。也可以根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物。要重点加强Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。《常见手术预防用抗菌药物表》规定，周围血管外科手术只能选用第一、二代头孢菌素。《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》也规定，I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。湘潭市中心医院决定2011年4月22日对刘岳峰进行血管造瘘的清洁手术， 4月20日即手术前二天就利用第三代半合成头孢菌素类抗生素头孢匹胺进行预防感染，直至手术后第二天即4月25日连续使用5天；4月23日两次进行细菌检验均无细菌及真菌生长，在无应用抗菌药物指征且4月24日怀疑刘岳峰有病毒感染并使用阿昔洛韦抗病毒的情况下， 4月26日又改用新一代广谱抗生素哌拉西林钠他唑巴坦我钠，其医疗行为明显违反医疗卫生行政法规。
2、卫生部办公厅《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》明文规定，医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。“特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》也规定，医疗机构对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，应按照《抗菌药物临床应用指导原则》，制订明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并严格执行。头孢匹胺、哌拉西林钠他唑巴坦钠与氨曲南都属于都卫生部规定“特殊使用”级抗菌药物的范围，湘潭市中心医院医师王旭不具有高级专业技术职务任职资格，未经相关专业专家会诊同意，在不具有临床应用抗菌药物指征的情况下，更不用说严格掌握临床使用“特殊使用”抗菌药物适应证，随意长期大剂量使用“特殊使用”级抗菌药物，严重违反医疗卫生法规。
3、《抗菌药物临床应用指导原则》明文规定，肾功能减退患者抗菌药物的应用基本原则为尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案；根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物；根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法；肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度(以内生肌酐清除率为准)减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能；药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用，经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。注射用氨曲南的说明书明示，病人有短暂或持续肾功能减退时，宜根据肾功能情况，酌情减量。对肌酐清除率小于10～30ml/(min.1.73m2)的肾功能损害者，首次用量1g或2g，以后用量减半；对肌酐清除率小于10ml/(min.1.73m2)，如依靠血液透析的肾功能严重衰竭者，首次用量0.5g、1g或2g，维持量为首次剂量的1/4，间隔时间为6、8或12小时。哌拉西林钠他唑巴坦钠的说明书明示，疗程为7－10天。医院获得性肺炎疗程为7－14天；对于肾功能不全患者，推荐的用量为肌酐清除率（毫升/分）：>40-90 每次3.375g，每6小时1次，每日总量12g/1.5g；20-40 每次2.25g，每6小时1次，每日总量8g/1.0g；<20 每次2.25g，每8小时1次，每日总量6g/0.75g；本品含钠，需要控制盐摄入量的患者使用本品时，应定期检查血清电解质水平；血液透析的患者，除医院获得性肺炎外，其他所有适应症的最大剂量为2.25 g ，每12小时一次。医院获得性肺炎的最大剂量为2.25g 每8小时一次。头孢匹胺说明书也明示，本药用于重度肝肾功能障碍病人时，应慎重给药，因本药可持续保持血中浓度，故须减少剂量或延长给药间隔；急性肾功能衰竭等严重肾功能障碍(<0.1%)定期检查肾功能，密切观察，发现异常时，应停药并进行适当处置。湘潭市中心医院明知刘岳峰是依靠血液透析的肾功能严重衰竭者，却依次大剂量连续使用头孢匹胺、哌拉西林钠他唑巴坦钠与氨曲来、阿奇霉素，严重违反医疗卫生法规与操作规程。
4、在刘岳峰皮肤出现水泡后，湘潭市中心医院怀疑头孢菌素类药物过敏后，仅使用扑尔敏未使用地塞米松等，反而5月14日后仍使用头孢菌素类氨曲来且与阿奇霉素合用，明显处理措施不力，用药存在过错。
三、本案不应认为是药物过敏应认定为药物中毒
药物过敏是指按正常的用法、用量接受治疗药物后，发生的一些异常的反应。它只发生于少数具有过敏体质的人；临床上，药物过敏有速发型和迟发型之分。一般的药物过敏，大多会在几分钟到几小时内发病。而迟发型药物过敏，临床相对少见，病人短时间用药直至停药后的一段时间内并没有任何不适感，却在停药后一周甚至更长时间后才出现过敏反应症状。药物中毒，也就是药物的毒性反应，是指药物引起的生理、生化功能的紊乱和结构的病理变化。药物过敏和药物中毒是两个不同的概念。它们之间的区别主要表现在药物过敏只发生于少数有过敏体质的人，这些人对某种药物具有特殊的反应性；而药物中毒可发生于任何人，只要服用的药物超过极量，任何人都可能出现毒性反应。一些高度敏感的人即使服用极少量药物也会引起严重的药物过敏；药物中毒则与剂量密切相关，其严重程度随剂量的增大而加重，而且一般在剂量超过极限时才发生。
1、刘岳峰以前无药物过敏史，在湘潭市中心医院住院期间，进行头孢匹胺与哌拉西林钠他唑巴坦钠皮试均为阴性，过敏的可能性很少。
2、现代医学表明，应用第三代、第四代头孢菌素后因其可将体内正常有益细菌杀死，易发生菌群失调、引起二重感染等，长时间应用头孢匹胺与哌拉西林钠他唑巴坦钠极有可能发生菌群失调、引起二重感染。本案中，刘岳峰在未检测出细菌与真菌后依次连续应用头孢匹胺与哌拉西林钠他唑巴坦钠25天一直未停药，皮肤一出现水泡，极短时间内就出现败血症，创面分泌物检测出臭鼻克雷伯杆菌，血培养检测出金黄色葡萄球菌，完全符合菌群失调与二重感染特征。
3、现代药理表明，头孢匹胺的不良反应有皮疹、荨麻疹、瘙痒、发热、关节痛、维生素K缺乏、维生素B缺乏等，严重不良反应有急性肾功能衰竭等严重肾功能障碍、间质性肺炎、肺嗜酸性细胞浸润综合征、呼吸困难、胸部X光片异常、嗜酸性粒细胞增多、恶性大疱性多形红斑、中毒性表皮坏死综合征、贫血。哌拉西林钠他唑巴坦钠常见不良反应有皮疹、瘙痒等、腹泻、恶心、呕吐、血小板减少、胰腺炎、发热、发热伴嗜酸粒细胞增多、腹泻或转氨酶升高、斑丘疹、疱疹、荨麻疹、湿疹、烦躁、头晕、焦虑、鼻炎、呼吸困难等。刘岳峰入院时体温正常，使用头孢匹胺三天后，出现原因不明的发烧，且细菌检验无细菌与真菌生长，至哌拉西林钠他唑巴坦钠使用过程中一直存在发烧，继而出现皮疹、瘙痒、关节痛、维生素K缺乏、维生素B缺乏、口腔炎、结膜与鼻腔出血、肾功能衰竭加重、呼吸困难、胸腔少量积液、胸部X光片异常、恶性大疱性多形红斑、中毒性表皮坏死综合征、贫血等，完全符合典型的药物严重不良反应的症状，而非典型的药物过敏反应。
4、刘岳峰为依靠血液透析的肾功能不全的病人，使用头孢匹胺与哌拉西林钠他唑巴坦钠必须谨慎，必需使用时必须减少剂量与延长间隔时间。湘潭市中心医院对刘岳峰大剂量长时间使用头孢匹胺与哌拉西林钠他唑巴坦钠，必然导致其在刘岳峰体内的蓄积量增加，发生药物中毒。
综合以事实与理由，本案不应是药物过敏，而应是药物中毒。
四、刘岳峰的损害后果与湘潭市中心医院的医疗行为存在必然的因果关系
1、前面已经充分说明，刘岳峰在湘潭市中心医院住院期间出现原因不明的发烧，继而出现皮疹、瘙痒、关节痛、维生素K缺乏、维生素B缺乏、口腔炎、结膜与鼻腔出血、肾功能衰竭加重、呼吸困难、胸腔少量积液、胸部X光片异常、恶性大疱性多形红斑、中毒性表皮坏死综合征、贫血等，与湘潭市中心医院违规使用头孢匹胺与哌拉西林钠他唑巴坦钠，药物不良反应聚积，导致药物中毒有直接必然的关系。
2、头孢匹胺与哌拉西林钠他唑巴坦钠为经肾排泄且对肾有毒性的药物，对依靠血液透析的肾功能不全的病人使用时必须谨慎，必需使用时必须减少剂量与延长间隔时间。刘岳峰在进行血液透析后，肾功能衰竭不但没有减轻反而有所加重，这与湘潭市中心医院对刘岳峰违规大剂量长时间使用头孢匹胺与哌拉西林钠他唑巴坦钠，导致其在刘岳峰体内的蓄积量增加，发生药物中毒而加重肾损害存在必然直接的因果关系。
3、现代医学表明，引发周围神经炎疾病的原因有细菌、病毒、钩端螺旋体等感染，重金属铅、汞、砷中毒及化学品、药物、有机磷农药、有机氯杀虫剂等中毒、营养障碍与变态反应等, 双侧对称的四肢远端为重的周围神经病多与中毒、营养缺乏、全身代谢病等有关。刘岳峰无周围神经炎家庭史，也无重金属铅、汞、砷中毒及化学品、有机磷农药、有机氯杀虫剂接触史，入院前也无细菌、病毒、钩端螺旋体等感染的症象，其周围神经炎的发生完全与湘潭市中心对刘岳峰违规大剂量长时间使用头孢匹胺与哌拉西林钠他唑巴坦钠，导致其在刘岳峰体内的蓄积量增加，发生药物中毒，导致变态反应、维生素缺乏的营养障碍、二重感染与表皮松解坏死损害周围神经元有直接必然的联系。
尊敬的专家、教授，我的意见完了，以供您们鉴定时参考，正确的望采纳，不当的请指教！
打扰了，诚恐唐突，确系冒昧，祈谅！

罗 启 明
2012年6月21日