未成年员工车祸身亡团体人身意外险该如何理赔
未成年员工车祸身亡团体险该如何理赔

人民法院报记者 安海涛 本报通讯员 郑文雅 苏鑫

2010年1月20日，福建省厦门市迈达公司员工陈胜军下班后驾驶摩托车，与张某驾驶的大型客车发生碰撞，导致17岁的陈胜军当场死亡。经交警部门勘察认定，该交通事故中陈胜军属无证驾驶，应负主要责任，客车司机张某负次要责任。
在事故发生之前的2009年6月，迈达公司与平安人寿厦门分公司签订了保险期为一年的保险合同，为169名员工投保了团体意外伤害险，合同明确保险层级分为1级161人和2级8人，其中1级保险金额最高为12万元，2级保险金额最高为5万元。陈胜军属未成年人，其保险层级为2级。
事故发生后，陈胜军的父母陈贤安、刘金枝起诉至厦门市思明区人民法院，向平安人寿主张保险赔偿金12万元，他们认为，保险合同中虽约定陈胜军保险金额为5万元，但从层级信息表中可以看出，投保人迈达公司为陈胜军缴纳的保费与其他员工同等，均为110元，并且保险人的团体人身意外险适用全体员工，因此，陈胜军应当享有与其他员工一样的保险金额即12万元。
平安人寿则认为，保险人员最高保额为5万元符合监管要求，根据保监发[1999]43号文件规定，投保时为未成年人的，死亡保额不得超过5万元，订立合同时陈胜军为未成年人，因此5万元符合规定。
思明法院审理后认为，保险合同中的层级信息表明确保险金额分为两类，即成年人与未成年人，该约定是投保人与保险人的真实意思表示，且不违反法律规定，具有法律效力，遂做出平安人寿公司支付陈贤安、刘金枝保险赔偿金5万元的判决。
一审宣判后，双方均不服，分别向厦门中院提起上诉。陈贤安、刘金枝上诉请求撤销原判，改判平安人寿公司给付保险赔偿金12万元；平安人寿公司则上诉请求撤销原判，认为陈胜军因无证驾驶身亡是违法行为，不在保险公司承担保险责任的范围，不应承担保险责任。
厦门中院审理认为，保监发[1999]43号文件的规定内容明确具体，仅适用于父母为其未成年子女投保的人身保险，并不适用本案用人单位为其员工投保的团体人身险，因此保险人将陈胜军的保险金额限定为5万元并无法律依据。且讼争保险合同订立时，陈胜军虽未成年，但其以自己的劳动收入为主要生活来源，视为等同于成年人的完全民事行为能力人。在投保人缴纳了110元/年/人保险费的情况下，被保险人理应依照合同约定的成年人标准，法院由此改判平安人寿应赔偿陈贤安、刘金枝12万元保险金。
■连线法官■
免责条款未做明确说明 保险公司无法免责
本报记者 安海涛
就本案中双方当事人争论的焦点问题，记者采访了承办法官、厦门中院民二庭郑文雅。
郑文雅告诉记者，本案涉及的一个焦点问题是保险公司是否应承担给付保险金的责任。被保险人陈胜军无证驾驶摩托车跨越中心线行驶是导致本案交通事故发生的主要原因，根据保险合同的约定，被保险人酒后驾驶、无照驾驶机动交通工具造成身故残疾的，保险公司不负给付保险金责任。因此，保险公司是否应承担给付保险金责任的关键，在于保险合同约定的免责条款是否产生效力。
郑文雅介绍，2009年新修订的保险法第十七第二款规定：“对于保险合同中的免责条款，保险人应当在合同订立过程中于投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案保险合同成立在新保险法修订之前，适用保险法的相关司法解释明确指出：“新法第十七条第二款的规定不能适用于新法施行前成立的合同。”因此本案关于免责条款效力的认定应适用2002年修正的保险法的规定。
郑文雅阐述，保险人的“明确说明”，应当是针对投保人的积极的说明行为，保险公司应举证证明其已经就免责条款履行了“明确说明”义务。本案中，保险公司未能举证证明其完成了“明确说明”的义务，故免责条款不能产生效力，保险公司仍应对本案保险事故承担赔偿责任。
■记者观察■
文件规定与团体险给付标准不可张冠李戴
本报记者 安海涛
本案涉及的另一个焦点是保险公司对被保险人陈胜军确定保险费5万元是否合理。
保险法规定：“投保人不得为无民事行为能力人投保以死亡为给付保险金条件的人身保险，保险人也不得承保。父母为其未成年子女投保的人身保险，不受前款规定限制，但是因被保险人死亡给付的保险金总和，不得超过保险监督管理机构规定的限额。”
本案保险合同签订时，陈胜军年满十七周岁，系厦门迈达公司的员工，并以自己的劳动收入为主要生活来源，根据民法通则第十一条“十六周岁以上不满十八周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源的，视为完全民事行为能力人”的规定，被保险人陈胜军应认定为完全民事行为能力人。
对于保监发[1999]43号文件《关于父母为其未成年子女投保死亡人身保险限额的通知》，仅适用于父母为其未成年子女投保的人身保险，并不适用于本案用人单位为其员工投保的团体人身险的情形。因此保险人以陈胜军系未成年人为由将保险金额限定为5万元缺乏法律依据。二审法院改判保险公司依照合同约定的成年人标准支付保险赔偿金12万元，保护了被保险人的合法权益。
来源：人民法院报
李英俊律师补充相关法律规定：

关于父母为其未成年子女投保以死亡为给付保险金条件人身保险有关问题的通知

保监发〔2010〕95号

各保险公司：
　　为保护未成年人的合法权益，根据《中华人民共和国保险法》第三十三条规定，现就父母为其未成年子女投保以死亡为给付保险金条件人身保险的有关情况规定如下：
　　一、对于父母为其未成年子女投保的人身保险，在被保险人成年之前，各保险合同约定的被保险人死亡给付的保险金额总和、被保险人死亡时各保险公司实际给付的保险金总和均不得超过人民币10万元。
　　对于投保人为其未成年子女投保以死亡为给付保险金条件的每一份保险合同，以下两项可以不计算在上述限额之中：
　　（一）投保人已交保险费或被保险人死亡时合同的现金价值；对于投资连结保险合同、万能保险合同，该项为投保人已交保险费或被保险人死亡时合同的账户价值。
　　（二）合同约定的航空意外死亡保险金额。此处航空意外死亡保险金额是指航空意外伤害保险合同约定的死亡保险金额，或其他人身保险合同约定的航空意外身故责任对应的死亡保险金额。
　　二、在订立保险合同前，保险公司应向投保人说明父母为其未成年子女投保以死亡为给付保险金条件人身保险的有关政策规定，并询问其未成年子女在本公司及其他保险公司已经参保的以死亡为给付保险金条件人身保险的有关情况。各保险合同约定的被保险人死亡给付的保险金额总和已经达到限额的，保险公司不得超过限额继续承保；尚未达到限额的，保险公司可以就差额部分进行承保，保险公司应在保险合同中载明差额部分的计算过程。
　　三、保险公司应在保险合同中明确约定因未成年人死亡给付的保险金额，不得以批单、批注（包括特别约定）等方式改变保险责任或超过本通知规定的限额进行承保。
　　四、保险公司应加大宣传力度，积极引导投保人树立正确的保险理念，在注重自身保险保障的基础上，为未成年人购买切合实际的人身保险产品。
　　五、保险公司应进一步完善未成年人人身保险的有关业务流程，加强核保和风险管控，保护未成年人合法权益。
　　六、本通知自2011年4月1日起执行，中国保监会《关于父母为其未成年子女投保死亡人身保险限额的通知》（保监发〔1999〕43号）、《关于在北京等试点城市放宽未成年人死亡保险金额的通知》（保监发〔2002〕34号）同时废止。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中国保险监督管理委员会
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 二○一○年十一月十五日

关于父母为其未成年子女投保死亡人身保险限额的通知

保监发[1999]43号

中保人寿保险有限公司、中国太平洋保险公司、中国平安保险股份有限公司、新华人寿保险股份有限公司、泰康人寿保险股份有限公司、新疆兵团保险公司、美国友邦保险公司上海分公司、美国友邦保险公司广州分公司、中宏人寿保险有限公司、太平洋安泰人寿保险有限公司、安联大众人寿保险有限公司：
为保护未成年人的合法权益，根据《中华人民共和国保险法》的有关规定，现作出如下规定：
父母为其未成年子女投保的人身保险，死亡保险金额总额不得超过人民币5万元。自本通知发布之日起，新签发的保单均应按此规定执行；已签发的保单继续履行其保险责任，直到保险合同终止。
特此通知

一九九九年三月二十二日