保险理赔疑难案例详解二
●案例:（财产保险）
2006年11月，丁某驾驶浙A北京现代小轿车沿省道由东向西行使到21公里处时，在超车时与对面行驶的浙B小轿车发生相撞，造成丁某、浙B小轿车乘车人李某死亡以及两车损坏的交通事故。某交警队事故科认定丁某承担事故全部责任，浙A 北京现代小轿车登记车主是金某，实际车主是盛某，盛某以金某名义购买车辆，并以金某名义在某保险公司投保商业第三者责任保险，保险金额50万元，保险公司以盛某不是被保险人，且在投保时故意不告知其不是车主的事实，保险公司拒赔。李某家属将盛某和保险公司起诉到当地法院。
本案形成两种意见：一种意见认为，盛某在投保时故意不告知自己不是车主的事实，且本案被保险人是金某，盛某对事故车辆名义保险利益，《保险法》第十二条：“财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。”本案中在发生是故事不能确定盛某对保险标的具有保险利益，所以保险公司不承担责任。
另一种意见认为：盛某投保时的告知义务是被动告知，保险公司并没有询问盛某是不是车主，也没有告知盛某法律后果。保险公司不会因为车主而拒绝承保，盛某没有告知的事实不会影响保险公司承保。盛某是实际购车人，实际享有并使用车辆，盛某对保险标的享有保险利益。保险公司应当承担赔偿责任。
法院最终采纳第二种意见。
点评：根据《保险法》第十二条第五款：“ 被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。”本案中被保险人是金某，只有金某才可以根据保险合同的约定向保险公司主张权利，法院判决保险公司最终承担责任没有问题，但是我个人认为本案原告在起诉是没有起诉金某，法院应该依职权追加金某为本案被告，金某没有参加诉讼是本案程序上一点小小的遗憾。
二、发生保险事故后未及时报案保险公司拒绝赔偿。
●案例:
史东（化名）在一次驾车去外地谈生意的时候发生撞车事故。后经当地交警支队认定,史东承担事故次要责任，经交警调解史东承担自己车辆30%的车损责任。史东在事故当地的修理厂修理完车后,支付了12230元。由于有工作在身,加上修车耽误了一天,史东第三天才回到上海拨打了保险公司的报案电话。然而保险公司拒绝赔偿。理由是其保险合同条款中有"被保险人应当在保险事故发生的48小时内通知保险公司,否则保险公司有权拒绝赔偿"的规定,而史东报案已是事发后的第三天,超过了48小时,因此拒赔。史东不服起诉该保险公司要求赔偿。
本案形成两种意见：一种意见认为，保险合同合法有效，既然保险合同约定发生事故后超过48小时报案的拒绝赔偿，史东自己没有受伤，完全有能力报案，没有在48小时内报案应该判决驳回诉讼请求。
另一种意见认为，《保险法》第二十一条规定:"投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担赔偿责任。首先,何为"及时",法律并没有明确规定。第二,就算没有及时通知,也不能成为保险公司拒赔的当然理由。第三，只有当没有及时通知的行为客观上导致保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险公司才能对无法确定的部分拒绝赔偿，然而，本案事故责任明确，损失数额确定，所以，此案并不属于这种情况。
法院最后判决史东胜诉,责令该保险公司依照保险合同赔偿史东的损失。
点评：
"未能在合同规定时间内及时报案"是不少保险公司拒赔时惯用的说辞，如果事故的原因、性质、损失是确定的，保险公司的拒绝赔偿理由是站不住脚的，保险法26条规定财产保险的诉讼时效是两年，就是说在事故发生以后两年内被保险人随时可以要求索赔，保险公司也应该承担赔偿责任。保险合同是最大诚信合同，我们呼吁保险双方当事人都应该遵循最大诚信原则,投保人不应该借机诈赔,保险公司也不该借机拒赔。万一因为疏忽延迟一两天报案而遭拒赔,车主也应拿起法律武器维护自己的合法权益。当然,一旦发生事故,车主最好还是在第一时间报案,这样对自己和保险公司都最有利。
四、免责条款不是保险公司永远的挡箭牌。
●案例一
2007年4月，某公司就机器设备在某保险公司投保了基本财产保险，保险公司向其出具的《保险费收费票据》上载明投保险种为“财产保险基本险”，保险公司是按财产综合保险的费率收取某公司保费。某公司没有在投保单上签字。同年6月19日，因突然天降大雨，某公司投保财产被淹，事故发生后，某公司向保险公司索赔，保险公司称“洪水、暴雨”属于责任免除，随拒绝赔偿。某公司将保险公司起诉到法院。
本案形成两种意见：一种意见认为：保险合同约定的事财产基本险，虽然保险公司没有按照财产基本险的费率收取保费，只是行政违法行为，且保险合同约定“洪水、暴雨”属于责任免除条款，即使保险公司为履行明确说明义务也不能从其他条款中得出洪水、暴雨属于保险责任，故保险公司不约定承担责任。
另一种意见认为：《保险法》第十七条：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，保险公司没有证据证明就免责条款履行了告知义务，该免责条款不发生法律效力，“洪水、暴雨”在责任免除约定的范围内，故“洪水、暴雨”属于保险责任，《保险法》第三十条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”约定采用不利于保险公司的解释。
法院最终采纳第二种观点。
点评：保险公司在承保时往往先约定一个大的保险范围，然后在大范围内在约定免责条款，大范围减去免责条款就是保险公司应该承担的责任，如果免责条款不在大范围内，约定这样的免责条款没有实际意义，所以，可以推定保险公司应该对“洪水、暴雨”承担保险责任。
●案例 擅自运载乘客，保险公司拒绝赔偿
2007年5月，张某为自己的车辆投保了第三者责任保险、车辆损失险，保险期间为一年，同年11月张某将汽车借给李某使用，后李某与郭某驾驶的车辆发生交通事故，造成两车损坏，责任认定李某承担事故全部责任，张某到保险公司所赔时发现，李某在事故发生时搭载乘客并收取乘客15元费用，保险公司随做出拒赔决定，张某将保险杠是起诉到法院。
法院经过审理认为，保险公司与张某之间的保险合同合法有效，张某在投保时约定汽车为家庭自用，而在使用过程中擅自将汽车变为营运汽车，亦未通知保险公司，因车辆性质的改变致使保险标的危险程度增加，对此保险公司有权利拒绝赔偿，随判决驳回张某的诉讼请求。
点评：《保险法》第五十二条 在合同有效期内，保险标的的危险程度显著增加的，被保险人应当按照合同约定及时通知保险人，保险人可以按照合同约定增加保险费或者解除合同。保险人解除合同的，应当将已收取的保险费，按照合同约定扣除自保险责任开始之日起至合同解除之日止应收的部分后，退还投保人。
被保险人未履行前款规定的通知义务的，因保险标的的危险程度显著增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿保险金的责任。在实践中如何认定保险标的危险程度增加的问题，保险公司一般认定只要有任何变动而为通知保险公司的，即视为保险标的危险程度增加。本人认为；本案判决有值得商榷之处，首先，李某非法搭载他人收取费用的行为属于偶然行为，不能认定为将自用汽车改为营运汽车。其次，即使认定为增加保险标的的危险，那么增加的危险是不是发生事故的原因，本案看，没有证据证明搭载其他乘客是发生保险事故的原因，不能适用《保险法》五十二条之规定，法院判决值得商榷。
●案例
酒后驾驶不是交强险的免赔理由
2007年12月，李某在某保险公司为自己汽车冀F投保了交强险，保险期间自2007年12月15日起至2008年12月14日止。2008年2月24日，李某驾驶冀F汽车与程某驾驶的自行车相撞，造成程某死亡的交通事故。交警部门认定李某酒后驾驶机动车，程某在机动车道行使，双方承担对等责任。事故发生后，李某赔偿程某家属115000元，李某向保险公司索赔是遭拒，保险公司的理由是李某酒后驾驶，保险公司拒绝赔偿。后李某将保险公司起诉到法院。
法院经审理认定了上述事实，法院认为；交强险条例规定的保险公司免责事由是“醉酒”，本案中李某是否达到醉酒状态没有证据，保险公司也没有提供证据证明李某开车时处于醉酒状态，所以对保险公司的抗辩理由不予支持，随判决支持了李某的诉讼请求。
点评；国家设立交强险的目的是在保护第三人的利益，转移了被保险人的风险，防止因为被保险人没有赔偿能力而损害第三人的利益。保险公司所有的免责条款都应该符合法律的规定，近最大可能保护被保险人以及第三人的利益，保险公司不能自己设定免责条款。本案法院判决完全正确。
案例 无证驾驶应该做狭义理解。
2009年3月31日，黄某乘坐楚某驾驶的无牌自卸三轮汽车，行驶至浙江省德清县武康镇长虹街与曲园路交叉路口时，与汪某驾驶的皖S重型半挂牵引车相撞，致黄某受伤，构成9级伤残，经交警部门认定，黄某无责任，汪某负主要责任，楚某负次要责任。皖S半挂牵引车，在某财保公司处投保了牵引车、挂车二份交强险。保险公司称：其所承保的是重型半挂牵引车，而肇事车驾驶员汪某持有B2证，准驾不符，而黄其平在事故中所遭受的均为财产损失，依照《交强险条例》第二十二条的规定，保险人不承担赔偿责任。黄某向人民法院起诉，请求判令保险公司在交强险限额内赔付61389.50元。
人民法院经审理认为：楚某与汪某驾驶机动车发生道路交通事故，对乘坐在楚某驾驶的机动车上的黄某造成人身损害，驾驶人均有责任，保险公司作为汪某驾驶的机动车的保险人，在交强险赔偿限额内负责赔偿，赔偿款直接支付给黄某。随判决支持黄某的诉讼请求。
点评；
对于《交强险条例》第二十二条中“财产损失”的理解
一、按文义解释，人身伤亡与财产损失应是两个并列的概念，财产损失不应包括人身伤亡的损失
从法条之间的比较来看，《道路交通安全法》第七十六条，《交强险条例》第三条、第二十一条中均将“人身伤亡”和“财产损失”分开列明，显然两者概念不同。无论是《道路交通安全法》还是《交强险条例》，关于受害人的损失范围和概念是相当明确的，即道路交通事故的损失包括人身伤亡和财产损失。
二、从交强险的设立宗旨来看，《交强险条例》第二十二条仅免除了保险公司对“财产损失”的赔偿责任，并没有明文免除保险公司对“人身伤亡”的赔偿责任
《交强险条例》第二十二条对未取得驾驶资质、醉酒、被盗抢期间肇事以及被保险人故意制造交通事故这四种情形作特别规定，明确保险公司对“财产损失”不承担赔偿责任，但并没有规定免除保险公司对“人身伤亡”赔偿的义务，故对于财产损失不应做广义的解释，否则将违反《道路交通安全法》第七十六条的立法精神。
三、对无证驾驶应该做狭义的理解，即只有没有取得驾驶证驾驶机动车辆的情况才属于无证驾驶，对驾驶与准驾车型不符的、驾驶证没有年检驾驶机动车的、驾驶证被扣留、暂扣期间驾驶机动车的都不属于交强险规定的无证驾驶。
四、该条的立法本意应是确定保险公司对受害人在交强险责任限额内的抢救费用先行承担垫付的法定义务，并赋予保险公司在承担赔偿责任后对重大过错的致害人享有追偿权，故该条的“免责”不是针对受害人设定的，而是为了防范机动车一方的道德风险，保险公司承担赔偿责任后享有向致害人追偿的权利。并不损害保险公司的利益。
五、如果致害人与被害人达成调解协议并履行，致害人没有权利要求保险公司承担赔偿责任。
案例。肇事逃匿不是交强险免责事由。
李某为自己的冀J投保了较强险，保险合同自2009年12月5日起至2010年12月4日止。2010年5月28日李某驾驶自己的汽车在308国道行驶与骑自行车的行人王某相撞，造成王某受伤，李某害怕随弃车逃离现场，1小时后李某到交警队报案并自首。经事故科认定李某承担事故主要责任，双方没有就赔偿问题达成协议，王某将李某和保险公司起诉至法院，保险公司认为，根据交强险条例的规定肇事逃匿保险公司可以拒赔，李某认为，交强险条例21条规定发生交通事故保险公司应该承担赔偿责任，保险公司不承担责任的情形只有被害人故意制造交通事故，另外交强险条例规定肇事逃匿由社会救助基金垫付，并没有免除保险公司的责任。最终法院采纳了李某的观点。
点评；
目前，各地法院对肇事逃匿保险公司应否在交强险限额内承担责任做法不一，大部分法院认为，肇事逃匿不是交强险免责理由，一般均会判决保险公司承担责任。我们认为，国家规定交强险强制投保的目的是保护第三者的利益，只要不是受害人故意制造交通事故，交强险均应当承担责任。如果在发生交通事故时各方均没有违规行为，符合交强险理赔条件，保险公司的保险责任已经产生，不能因为驾驶人逃匿而免除保险公司的责任，更不能因此而剥夺第三人要求保险公司赔偿的权利，保险公司拒赔的理由与现行法律、法规的规定不符。
案例
交强险对本车人员赔偿责任
2008年1月15日，王某驾驶川A小汽车在212国道行驶，与一个无牌照大货车相撞，造成川A小汽车上三人受伤的交通事故，无牌照大货车逃离现场，一直查无结果，交警队认定该无牌照大货车承担事故全部责任。川A小汽车在某保险公司投保了交强险、第三者责任险。车上乘客李某、孙某将川A小汽车投保的保险公司告上了法庭，要求保险公司承担赔偿责任。
实践中形成两种意见，一种意见认为，根据《机动车交通事故责任强制保险条例》第三条规定：“本条例所称机动车交通事故责任强制保险，是指由保险公司对被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人的人身伤亡、财产损失，在责任 限额内予以赔偿的强制性责任保险。”乘客李某、孙某是本车人员，不属于交强险规定的理赔范围，应该驳回诉讼请求。另一种意见认为；交强险互碰赔偿处理规则规定：“但如果本车损失确实不能得到对方相当于交强险赔偿，可由本方交强险先行代为赔付。对方无责，保险公司可先行在另一个交强险无责任赔偿限额内赔付全责方的本车车损和车上人员伤亡损失，对方有责，保险公司可先行在另一个交强险赔偿限额内赔付本车车损和车上人员伤亡损失。”本案中，对方车辆下落不明，本车人员乘客李某、孙某没有从对方得到相当于交强险的赔偿，应该判决保险公司在交强险范围内承担责任。最终法院采纳第二种意见。
点评；这是法院参照2008年保险业协会发布的《交强险互碰赔偿处理规则》判决的第一起案件，在法律、法规没有具体规定时，法院采用保险业的规则判决案件与我国合同法第六十一条规定相吻合，是司法实践一个尝试。交强险设立的初衷就是保护第三人的利益，如此判决符合立法本意，更好的保护了交通事故参与者的合法权利。
