摘要：随着社会经济发展和人们法律意识普遍提高，各级医疗机构面临着新的挑战，首当其冲是医疗纠纷激剧增加，这已成为当前困扰医院的新难点。医疗纠纷首先是法律问题，其次才是医学问题，所以律师介入医疗纠纷显得十分必要。本文初探医疗领域成为新的律师业务的必然趋势，初步总结了律师办理医疗机构的医疗纠纷案件的具体实务，提出了律师代理该类案件存在的现实问题。

关键词：医疗机构；律师；医疗纠纷

近年来，各级医疗机构再次成为社会聚焦点，医疗纠纷层出不穷，成为社会矛盾最为突出的热点之一，在不少地方甚至酿成大型社会冲突。其中医疗纠纷上升为诉讼案件的比例逐年上升，以北京市第二中级人民法院为例，2000年至2002年，该院共审结医疗纠纷案件149件，其中2000年度20件，2001年度51件，2002年度78件。[1]为此，全社会关注医疗纠纷，讨论医疗纠纷，国家适时出台《医疗事故处理条例》等新的法律法规、司法解释；各级医疗机构也不得不正视各类医疗纠纷，制定应对措施。但医疗纠纷首先是一个法律问题，其次才是一个医学问题，医疗领域成为律师拓展业务的新空间，成为传统律师业务的新视点。
　　1 律师全面介入医疗纠纷的必要性
　　何谓医疗纠纷，目前理论界和实务界并没有统一的界定，法律法规、行政规章、法学工具书上也没有公认的定义。有学者认为，医疗纠纷有广义和狭义之分，广义的医疗纠纷是指医患双方的任何争议；狭义的医疗纠纷仅“指由于病员及其家属与医疗单位双方对诊疗护理过程中发生的不良后果及其原因认识不一致而向司法机关或卫生行政部门提出控告所引起的争议”[2]。笔者认为，狭义的医疗纠纷包括医疗事故纠纷和医疗事故以外原因引起其它医疗损害赔偿纠纷。《医疗事故处理条例》[3]是处理医疗事故最直接的法律依据，而《民法通则》及大量的有关人身损害赔偿的司法解释是处理医疗损害纠纷的法律依据。除此，在诊疗活动过程中，侵害患者身体权、名誉权和隐私权等纠纷也时有发生，且更易成为社会关注的热点。本文中笔者讨论的医疗纠纷集中在狭义上的医疗纠纷以及因诊疗行为侵犯患者人格权的医疗纠纷，即具有典型性的医疗侵权纠纷。
　　作为医疗机构的管理层，急需运用法律知识来处理各类的医疗纠纷，积极倡议和引导律师全面介入医疗机构，加强医疗机构的应对能力和提高管理效率已是不可回避的现实需要。
1.1 医疗机构不可避免会出现医疗纠纷
　　正如现代工业的飞速发展不可避免的带来工伤事故一样，医学科学自身的探索性、认识人体科学的循序性，使得医疗纠纷一直伴随着医疗技术的进步而迅速增加。虽然许多医疗纠纷并不一定是医疗事故，但是医疗纠纷却是医疗机构发展面临着的重大问题，根据中国医师协会2002年对114家大型医院的统计，从1999年起平均每家医院发生纠纷66起，发生打砸医院事件5.24件，打伤医师5人，医疗纠纷最高赔付金额为92万元，平均每起医疗纠纷赔付金额10万元。[4]
　　1.2 医疗纠纷不但是医学问题更是法律问题
　　医疗纠纷不但表现为医疗技术自身的不成熟导致患者受到损害，更多表现为医疗机构、医务人员违反医疗卫生法律法规、部门规章和诊疗护理规范、常规损害患者而产生的争议。因此，医疗纠纷的出现其根源是医学问题，也是医院的管理问题，但处理医疗纠纷时首先是法律问题，这涉及法律的程序法和实体法运用，律师的专业法律知识和成熟的驾驭案件经验就成为不可或缺的重要力量。
　　1.3 实践证明律师介入医疗纠纷取得良好效果
　　社会普遍认为，在医患关系中患者是弱者，患者因为医学知识的普遍缺乏博得了广泛的大众同情，在法律天平上由此得到了特殊的照顾。而医疗机构虽有医学上的优势，但社会舆论片面的引导，法律制度架设的“偏向”，法官情绪的怜悯，以及所掌握法律知识的严重匮乏，使得在处理医疗纠纷，特别是医疗纠纷诉讼案件时，无法适时、恰当、准确、有力地应对。在《医疗事故处理办法》发挥作用的时期，因为医患矛盾不突显导致律师没有太大作为；而随着医疗纠纷大量发生，法律制度不断健全，特别是《医疗事故处理条例》的出台及医疗侵权纠纷举证责任的明确法定，推动了律师全面介入医疗纠纷。事实证明，律师介入医疗机构的医疗纠纷是必要的，也取得了很好的经济效益和社会效益。
　　2 医疗机构医疗纠纷中的律师实务
　　2.1 参与医疗纠纷非诉讼的协商解决
　　《医疗事故处理条例》[5]将协商解决分为医患双方自行协商解决和在卫生行政机关主持下的协商解决两种方式。在现实中，医患双方的自行协商解决方式往往忽略律师的作用，这显然是错误的。当患者在医院死亡或者造成比较严重后果后，患者及家属的矛头往往会直接指向经治的医务人员，有时还会转向医疗机构的负责人去发泄激动和不满的情绪，近几年来聚众在医疗机构闹事的事件经常见诸于报端，个别地方甚至发生了殴打、杀害医务人员的恶性刑事案件，所以医疗纠纷出现后，医院的工作人员往往不宜直接出面做家属的工作。律师不是医疗机构的工作人员，在社会上受到普遍尊重，律师参与到医疗机构与家属谈判往往较易得到患者的接受，起到“缓冲带”作用。同时，律师的介入对双方谈判人员确定争议核心问题，提出解决方案，化解医患矛盾，平息医患冲突，起了不可替代的作用。笔者认为律师应从如下几方面开展工作： 2.1.1 律师争取尽早介入医疗纠纷法律事务，参与谈判。实践表明，医疗纠纷发生初期，患者往往会直接找到医疗机构要求协商解决，这时是律师介入的绝好时机。一方面，律师帮助医疗机构对整个事件进行恰当地评估，为医疗机构下一步决策提供法律依据和法律方案；另一方面，律师征得医疗机构同意可选择合适的机会协同医务代表与患者见面，配合医务代表解释医学问题时，对相关法律问题做出说明。
2.1.2 帮助医疗机构克服医疗纠纷“家丑不可外扬”的狭隘思想。实践中，许多医疗机构不到诉讼时不请律师介入，理由是律师为“外人”，“家丑”是自家事，担心泄露纠纷细节，在社会上甚至媒体上造成不良声誉。作为律师特别是担任医疗机构常年法律顾问的律师，应说服医疗机构克服这种偏见，强调为委托人保密是律师的执业纪律和职业道德。
　　2.1.3 客观辩证地分清责任，制定符合实际应对策略。医疗纠纷的协商解决被大众称为“私了”。据不完全统计，“私了”占医疗纠纷中很大的比例，其主要原因有二：一是医疗机构或其医务人员存在明显过错或过失，为争取主动和避免更重大的损失，医疗机构主动提出和解，甚至做出很大让步；二是虽然医疗机构没有过错或过失，但碍于社会声誉的重大压力，忍气吞声的接受患者的无理要求。律师应结合案件实际情况，做出整体评估，协助制定合理补偿方案，拒绝无理要求。
　　2.1.4 帮助医疗机构保全和固定证据。《医疗事故处理条例》[6]规定，当发生医疗纠纷时，病历封存应当在医患双方都在场进行；若为实物的封存，如患者使用过的输液瓶、植入材料等，也应当双方共同在现场。实践中，许多医疗机构往往期待着能够和患者协商解决问题，不是很注意病历或实物的封存等证据保全工作，而医疗侵权案件“举证责任倒置”的法律规定往往使医疗机构的后期诉讼陷入被动。律师在这时就能够发挥重要的指导作用，帮助保全和固定证据，预防诉讼风险。比如，《医疗事故处理条例》规定医疗机构必须按照法定条件对尸体进行尸解和保管，未经死者家属同意不能擅自解剖死亡患者的尸体。由于法医学和病理学对确定患者死亡的原因起着关键作用，医疗机构不能单单依靠病历解决医疗纠纷，尸解往往对妥善处理医疗纠纷起到重要作用。为了降低医疗机构的风险，律师可以协助制作规范《死亡患者尸解同意书》，以此向患者家属说明尸体病理解剖的作用，征得患者近亲属的同意签名；若有条件，律师还可以见证法医专家对尸体解剖的过程，并拍摄现场照片。
　　2.1.5 律师参与医疗事故鉴定工作。在医疗事故鉴定阶段，医学会按法定程序抽签组织专家组，并召开听证会，听取双方陈述意见。在这个程序中，由医疗机构派出医务代表阐述医学问题是至关重要的，但律师作用仍不能等闲视之，主要表现在：其一、医疗事故鉴定首先是法律程序，律师应帮助医疗机构熟悉鉴定程序；其二、医疗事故鉴定专家组围绕诊疗行为是否有过错以及诊疗行为与损害后果的关系程度进行鉴定，律师应指导医务代表紧扣这两个核心问题陈述意见；其三、帮助医疗机构对医疗事故鉴定预期结果进行法律评估，并制定相应对策。
　　2.1.6 律师制作调解协议文本。律师应确保协议合法有效，且具有履行的现实意义。如果协议内容完整合法并得到履行，纠纷就能划上圆满句号；相反，可能引起新的冲突和矛盾，甚至引发诉讼。笔者认为下列三个内容至关重要：一是主体合法。患者未死亡的，应该由患者本人亲笔签署；患者死亡的，患者的第一顺序继承人必须全部签署。需要授权者，必须出具真实有效的《授权委托书》，建议进行公证。患者为无行为能力人或者限制行为能力人的，应该由其监护人签署，如父母等。医疗机构的主体应当是单位而不是医务人员；二是内容不得违反法律法规的强制性规定。《医疗事故处理条例》[7]规定医疗事故赔偿协议书的主要内容，包括：双方当事人的基本情况、医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故的等级以及协商确定的赔偿数额等。对于外延更广的医疗纠纷，笔者认为可以参照执行，但实践中医疗机构与患者达成调解的前提往往是患者承认不构成医疗事故，医疗机构给予补偿，所以协议形式和内容可以不完全照搬规定，但必须保证协议内容不违反法律禁止性规定；三是患者必须明确放弃其它实体请求。基于协商解决的特殊性和纠纷性质的未确定性，对调解达成的赔偿数额往往没有严格按法律规定计算，患者或其家属应在协议内容中明确放弃其它赔偿要求，对此文字表达要到位，不得使用含糊字句。但必须指出的是，患者的诉权不可剥夺，即使调解理赔清楚，但患者依然可以依法律程序起诉医疗机构，只是胜诉权没有保障。