【案情】
2007年5月26日，原告周伟平向第三人信用联社提出贷款申请，第三人为防止贷款难以收回的风险，要求原告投保人身意外伤害险。同日原告签署《借款人意外伤害保险投保授权委托书》，约定原告委托第三人向被告保险公司投保，保险金额为50万元，但未投保附加险。为此，第三人于同日向被告投保，被告向第三人收取了保险费1500元。该保险条款对残疾保险责任规定：在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。给付比例表所列为1－7级伤残，只是针对人体的器官丧失及肢体残缺。该保险条款对附加意外伤害医疗保险也规定，只有投保了该附加险，保险人才对被保险人因遭受主险合同所述意外伤害事故在医院或者保险人指定或认可的医疗机构进行治疗的合理的医疗费用按80％的比例给付保险金。2007年8月3日，原告驾驶小客车发生交通事故，导致原告右胫骨平台骨折，评定为伤残十级。造成原告医疗费、误工费、残疾赔偿金等各项损失达36623元。为此，原告要求被告给付保险金，但被告以原告的伤残情况未达到保险条款规定的标准，且未投保附加险为由拒绝赔付。故原告向法院提起诉讼要求赔偿。

【分歧】

第一种意见认为：保险公司不向原告支付意外伤害保险金，应当驳回原告的诉讼请求。保险合同合法有效，对原、被告及第三人均有约束力。虽然保险条款是由保险人单方拟订的格式合同，应视为被告就《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》向委托投保人履行了明确说明义务。原告周伟平的伤残程度为十级，不在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列，故被告作出不予理赔的决定，符合保险合同的约定，于法有据，应予支持。

第二种意见认为：保险公司应当向原告支付意外伤害保险金36623元。保险公司的保险条款上虽有8－10级伤残属于保险公司免赔责任的明确约定，但由于信用联社向保险公司投保时，保险公司未及时向信用联社交付《保险单》及《保险条款》，也未向被保险人周伟平交付《保险单》及《保险条款》，因此保险公司无法证明其履行了免责条款的“明确说明”义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“保险合同中规定有关于保险人责任免责条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力”的规定，对于保险条款中没有明确说明不赔的保险责任，保险公司应当赔偿。因此，周伟平的伤情虽被评定为伤残十级，保险公司仍应予以理赔。

【评析】

笔者同意第二种意见。理由如下：

1、关于保险人对保险合同免责条款未特别说明的法律效力问题。保险合同是最大的诚信合同。保险人对保险合同的一般条款负有告知义务，但保险合同的免责条款决定着投保人的投保风险和投保根本利益，对于投保人是否投保具有决定性的影响，根据《保险法》第十八条：“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明，这种明确说明义务是一种法定义务，也是一种特别告知义务，如合同当事人对保险人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议，保险人应当负有证明责任，即保险人还必须提供其对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。

2、我国保险法强调保险人对免责条款的明确说明义务，未明确说明的，该条款不生效。根据立法要旨，保险人对免责条款的说明不同于对非免责条款的一般说明，不仅要在保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，而且应当就具体内容和术语以书面或口头形式向投保人作出清晰明白的、确定不移的解释，并且，在诉讼中，保险人应对自己履行了明确说明义务负举证责任，否则应承担对其不利的裁判后果。

3、被告签发的《保险单》正面虽然对免责条款有不十分显著的文字提示告知，但对责任免除条款没有直接证据证明已经向投保人作了“明确说明”。所以，被告的免责条款对原告不生效。《合同法》第39条第1款同时规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。”依此规定，格式条款中可以约定免除或限制格式条款提供人责任的条款，前提条件是该条款内容符合公平原则，并依法履行了提示和说明义务。

4、保险人的明确说明义务是指法律规定保险人在订立保险合同时，除了在保险单上提示投保人注意外，还应将保险合同关于保险人责任免除条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或口头形式向投保人作出说明和解释，以使投保人明了知道该条款的真实含义和法律后果。这是基于保险合同最大诚实信用原则和保险合同格式条款的性质决定的。保险合同属于射幸合同，要求当事人具有的诚信程度比其他民事活动更高，只有将最大诚信原则贯穿于保险合同的始终，才能达到保险合同双方当事人的最佳利益结合和统一。同时，由于保险合同的技术性、复杂性很强，往往是以格式条款或附合契约的形式出现，所以《保险法》对保险人的说明义务作了规定，只有这样，对处于弱势地位的投保人、被保险人才是公平的。

作者：吉安县人民法院 周涛裕