【案由】人身保险合同纠纷案

【关键字】意外伤害保险合同 格式条款 理赔期限

【案情简介】

原告：伍先友

被告：中国人寿保险保险股份公司城口县支公司

被告于2006年4月28日向原告签发了人身意外伤害综合保险单，被保险人和受益人均为吴维英，意外伤害保险金额为30000元，“特别约定”的第2项为：被保险人从事五、六类职业时，意外伤害及意外伤害医疗保险金额按50％给付。

2006年11月22日，吴维英乘坐长安轻型普通货车时发生交通事故死亡。原告是吴维英的唯一继承人。吴维英为农民，从事的职业为种植业（职业分类表中的前四类职业之一）。

原告于2006年12月1日向被告提出理赔请求，被告认为保险事故发生时，吴维英乘坐的是营业用货车，属于职业分类表中从事第五类职业者，按保险合同的“特别约定”应只赔偿15000元保险金。原告与被告就保险理赔问题未达成协议，故原告诉讼至法院。

【裁判要点】

经法院审理认为，《中华人民共和国保险法》第三十一条规定，对保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或受益人有争议时，人民法院应作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，被保险人吴维英在保险事故发生时，是营业用货车的乘坐人员，被告将乘坐人员解释为随车人员，将乘坐营业用货车解释为从事第五类职业，属对保险合同条款的扩大解释。对保险合同条款的理解有歧义时，人民法院尚且应作出不利于保险人的解释，对保险合同条款作出的不利于被保险人或受益人的扩大解释，当然更不能获得人民法院的支持。因此被告对保险合同条款的理解意见，法院不能采纳，被告主张只应支付15000元保险金，法院不能支持，被告应向保险合同受益人吴维英赔偿保险金30000元。

受益人吴维英在保险事故中死亡，保险金应依法赔偿给受益人吴维英的法定继承人即本案原告。本案保险事故发生后，被告未在合理期限内给付保险金，其责任在于被告对保险合同条款的错误理解，因此被告应承担由此而给原告造成的损失。保险事故发生后，应给保险人合理的理赔期限，在该期限内保险人未给付保险金的，保险人才应承担相应的违约责任。结合《中华人民共和国保险法》第二十六条规定的精神，法院认为合理的理赔期限以确定为2个月为宜，因此原告诉请被告自2006年12月1日起支付利息的请求法院不能支持，利息应自2007年2月1日起按银行同期贷款利率支付为宜。

根据《中华人民共和国保险法》第三十一条、第二十四条第一款、第二款，《中华人民共和国继承法》第二条、第三条、第十条第一款、第二款之规定，判决如下：

一、被告中国人寿保险股份有限公司城口支公司应赔偿原告伍先友保险金30000元，并自2007年2月1日起按银行同期贷款利率支付利息，在本判决书生效后十五日内履行。

二、案件受理费减半收取280元由被告中国人寿保险股份有限公司城口支公司负担。

【法理分析】

保险合同是当事人约定，一方向他方支付保险费，他方在约定事故出现造成损害或在约定的其他事实及条件出现时，负给付保险金义务的合同。本案中，原告伍先友之妻吴维英为被保险人与受益人，而保险人则为被告中国人寿保险保险股份公司城口县支公司，因吴维英死亡，其惟一合法继承人原告伍先友有权继承其妻子的保险金。

另外，依保险标的可以将保险分为财产保险与人身保险，人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险，其下又分为人寿保险、健康保险、意外伤害保险三大类，依据本案的事实可知吴维英与被告中国人寿保险保险股份公司城口县支公司签订的保险合同为意外伤害保险合同，即在被保险人遭受意外事故致残或死亡时，保险人向被保险人或受益人支付保险金的保险。

本案中被保险人吴维英乘坐长安轻型普通货车时发生交通事故死亡，依据双方签订的意外伤害保险合同，被告便需要向其支付保险金，原告作为被保险人吴维英的惟一合法继承人有权继承保险金。但原被告之间就保险金的具体数额有争议，而且对支付利息的起算日期有不同意见。

对保险金的争议主要缘于吴维英与被告中国人寿保险保险股份公司城口县支公司签订的保险合同中“特别约定”的第2项。其规定：“被保险人从事五、六类职业时，意外伤害及意外伤害医疗保险金额按50％给付。”

本案中，被保险人吴维英乘坐长安轻型普通货车时发生交通事故死亡，被告认为保险事故发生时，吴维英乘坐的是营业用货车，而“营业用货车司机及随车人员”为职业分类表中的第五类职业，被告认为吴维英属于职业分类表中从事第五类职业者中的“随车人员”，因此只同意按照保险金额的50％来计算，即只同意赔偿15000元。原告则不同意此意见。这涉及到对合同条款的解释，根据旧《中华人民共和国保险法》第三十一条的规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。” 

本案中，仅仅因为被保险人吴维英乘坐长安轻型普通货车就将其认定为职业分类表中的“随车人员”，显然不符合通常理解，因为职业分类表是对某些高风险的职业进行特殊规定，而职业分类表中的“随车人员”一般主要倾向于从事某种稳定的与营业用货车有关的职业。而本案中被保险人吴维英为农民，从事的职业为种植业（职业分类表中的前四类职业之一），只是偶尔乘坐长安轻型普通货车，此处不应将其理解为“随车人员”，这是法理上对“随车人员”的理解。

根据《中华人民共和国保险法》第三十一条的规定，人民法院应作出有利于被保险人和受益人的解释，此处被告的解释就更不正当了。其实，旧《中华人民共和国保险法》的此条规定是有一定争议的，因为这无形中造成了一种不公平，即似乎只要保险人与被保险人就合同的条款存在争议，就作出被保险人有利的解释。

特殊说明，2009年新修订的《中华人民共和国保险法》（2009年10月1日起实施）第三十条对此条款做出了新的规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”根据新修订的《中华人民共和国保险法》看本案的情况，本案实质上属于前一个层次的内容，即：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。”仍然是应支持原告的诉请。

另外有争议的问题是如何计算支付利息的起算日期。旧《中华人民共和国保险法》第二十六条规定：“保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的最低数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。” 法院根据此规定认定保险人合理的理赔期限为两个月，只有在两个月经过后保险人仍不履行其义务才能认定为违约，才需要开始支付利息。我们认为法院的判决理由是充分的，本案中原告诉请被告自2006年12月1日（原告提出理赔请求）起支付利息的请求不能支持，利息应自2007年2月1日起按银行同期贷款利率支付。

【法理风险提示及防范】

在实务中，由于保险公司与他人之间签订的保险合同多为格式条款，因而在对条款的解释不一时，常起纠纷。新修订的《中华人民共和国保险法》对此作出了详细的规定，有利于类似本案情形的解决。当然，个人在与保险公司签订合同的过程中，对不熟悉的、可能引起歧义的格式条款也应事先向保险公司咨询、协商。

【法条链接】

1、《中华人民共和国保险法》

第二十四条 保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定，并将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的，保险人应当依照保险合同的约定，履行赔偿或者给付保险金义务。 

保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 

任何单位或者个人都不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 

保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。

第二十六条 保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的最低数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。

第三十一条 对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。

2、《中华人民共和国继承法》

第二条 继承从被继承人死亡时开始。

第三条 遗产是公民死亡时遗留的个人合法财产，包括：

（一）公民的收入；

（二）公民的房屋、储蓄和生活用品；

（三）公民的林木、牲畜和家禽；

（四）公民的文物、图书资料；

（五）法律允许公民所有的生产资料；

（六）公民的著作权、专利权中的财产权利；

（七）公民的其他合法财产。

第十条 遗产按照下列顺序继承：

第一顺序：配偶、子女、父母。

第二顺序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。

继承开始后，由第一顺序继承人继承，第二顺序继承人不继承。没有
第一顺序继承人继承的，由第二顺序继承人继承。

李进