《医疗事故处理条例》的新进展及其审判对策
发布日期：2003-12-17 文章来源： 互联网
国务院2002年4月14日发布《医疗事故处理条例》（以下简称新《条例》），废止了1987年6月29日发布、已经实施了15年的《医疗事故处理办法》（以下简称原《办法》）。新《条例》在改进上有哪些新进展，存在哪些问题，以及在审判上应当采用何种对策，本文提出以下探讨性意见，请教于各位方家。
一、新《条例》在医疗事故处理上的五个新进展
与原《办法》相比，新《条例》在医疗事故概念界定、医疗事故鉴定程序、患者权利保护、损害赔偿标准和医疗事故处理程序等五个方面，有了新进展。综合这五个新进展，可以说，新《条例》在保护患者受到医疗事故损害获得赔偿的权利方面，是大有进步的。
（一）对医疗事故概念作出新的界定，保障过失医疗行为造成的人身损害后果能够获得救济
新《条例》对医疗事故概念作出了新的界定，使医疗事故的外延有了很大扩展，扩大了救济的范围。主要表现在：
第一，医疗事故概念界定扩大了医疗事故的范围。原《办法》第2条规定：“本办法所称的医疗事故，是指在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的。”新《条例》第2条规定：“本条例所称的医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”两相对照，对医疗事故的两个界定最明显的差别是，前者规定构成医疗事故必须是“导致功能障碍”，后者规定是“过失造成患者人身损害”，新规定的医疗事故概念明显比原来宽。凡是违法或者违章医疗行为过失造成患者人身损害的事故，都属于医疗事故。对于过去不能认定为医疗事故的造成人身损害但是没有造成功能障碍的医疗损害，现在可以定为医疗事故。
第二，对医疗事故的类型和等级划分，由原来分为医疗事故和技术事故两类、三个等级，改为统称为医疗事故，分为四级。 其中前三级医疗事故都是造成死亡、重度残疾，或者造成中度残疾、轻度残疾导致严重功能障碍、一般功能障碍的，四级医疗事故为造成明显人身损害的其他后果的。四级医疗事故显然就是造成一般的人身损害事故，界限较宽，将过去规定不予赔偿的所谓“医疗差错”包括在其中，应当给予赔偿。新《条例》使用的“医疗过失行为”的概念，与原来的医疗差错概念并不相同，而是医疗事故的构成的客观要件，而不是免责条件。
第三，虽然对不属于医疗事故的规定范围有所扩大，但是确定的内容比较准确，删除了原《办法》中不合理的“虽有诊疗护理错误，但未造成病员死亡、残废、功能障碍的” 规定。新《条例》第33条规定，以下六种情形不属于医疗事故：一是紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；二是在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；三是在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；四是无过错输血感染造成不良后果的；五是因患方原因延误诊疗导致不良后果的；六是因不可抗力造成不良后果的。应当说，对这六种情形不认定是医疗事故是有道理的。
对医疗事故概念界定的上述改变，扩大了医疗事故的范围，对于保障受害患者实现损害赔偿的权利是有积极意义的。有人认为，按照现在对医疗事故概念的界定，对于医院抱错孩子、给错药、卖假药的行为，就不能定为医疗事故，给受害人以赔偿。事实上，这样的行为不是医疗事故能够解决的，应当采用其他办法解决。抱错孩子的问题，应当依照侵害亲权的侵权行为处理。给错药、卖假药的问题，应当依照合同关系处理。这些都是有具体的解决办法，不必一定要按照医疗事故请求赔偿。
有人提出，新《条例》第49条第二款关于“不属于医疗事故，医疗机构不承担赔偿责任”的规定有问题，限制了法院的审判权限。我认为，有了对上述关于医疗事故概念界定的扩大，再加上法院可以组织专家鉴定组进行医疗事故鉴定，应当说不会出现大的问题，也不能认为这是对审判权限的限制。
（二）医疗事故鉴定程序公开、民主，保障医疗事故鉴定结论公正、准确
在新《条例》中，对医疗事故鉴定规定的改变，是最大的变化。医疗事故鉴定的变化集中表现在以下几点：
第一，医疗事故鉴定的组织工作，由政府的卫生行政部门组织改变为医学会组织，体现了医疗事故技术鉴定的中立性，摆脱了政府干预医疗事故鉴定的嫌疑，增加了患者和公众的信任度。
第二，鉴定机构由医疗事故鉴定委员会改为专家鉴定组，鉴定方式明定为合议制，鉴定结论以专家鉴定组成员过半数通过， 改变了过去医疗事故鉴定委员会的常设性、技术鉴定程序不公开、鉴定方式不明确的状况。
第三，建立医疗事故鉴定专家库，专家鉴定组成员由双方当事人在医学会主持下随机抽取，并可以有法医参加， 改变了过去的医疗事故鉴定委员会成员由政府主管部门指定、不得医疗机构以外的专家参加的封闭状况，防止鉴定结论的不公正，可以摆脱医疗事故鉴定的“护短”嫌疑。
第四，鉴定机构等级的变化，一是由三级鉴定改为原则上两级鉴定，即首次鉴定和再次鉴定，二是由省级鉴定为最终鉴定改为再次鉴定，三是新设中华医学会组织疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议的技术鉴定形式，因而鉴定程序更为科学，保证医疗事故技术鉴定结论的科学、合理。
第五，规定医疗事故鉴定的法定期限，必须在接到当事人提交的有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩之日起45日内组织鉴定，并出具医疗事故技术鉴定书，改变了过去鉴定没有期限的状况，保证技术鉴定的及时性。
第六，对医疗机构不按照规定提供医疗事故技术鉴定材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，规定由医疗机构承担责任。这对医疗机构是一个限制，但是究竟承担的是什么责任，尚不明确。
这些新规定，使医疗事故鉴定的组织机构、人员的资格和选择、鉴定程序公开、透明，体现民主作风，对于保障鉴定结论的公正，具有积极意义。可以说，在目前情况下，对于医疗事故技术鉴定能够规定这种程度，是难能可贵的。
（三）增加对患者权利的规定，保障患者依法行使权利
新《条例》对患者的权利作出了一些新的规定。诸如：
1.第10条规定，患者有权复印或者复制病历资料。这一权利，对于患者掌握医疗事故争议的真实情况，具有重要意义。
2.第11条规定，医疗机构对患者的病情、医疗措施、医疗风险等有告知的义务，患者享有知情权。医疗机构对上述情况不据实告知，就是违背其法定作为义务。
3.第12条规定，发生、发现医疗事故、医疗过失行为等，医疗机构有通报、解释义务，患者享有知情权。对此，患者在发生争议之后，可以行使知情权，要求医疗机构据实通报、解释。
4.第16条规定，在发生医疗事故争议时，患者有与医疗机构共同封存病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录的权利。医疗机构对上述病历资料单独处置，侵害患者的权利，应当承担对自己不利的后果。
5.第17条规定，疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，患者享有与医疗机构共同封现场实物、共同指定检验机构的权利。同上例，医疗机构单独处置，应当承担对自己不利的后果。
6.第18条规定，患者死亡进行尸检时，患者家属有权请法医病理学人员参加，有权委派代表观察尸检过程。违背上述规定进行的尸检，患者家属可以请求重新进行尸检。
7.第20条规定，医患协商解决医疗事故争议的，患者有权与医疗机构共同委托进行医疗事故鉴定。
8.第22条规定，患者对首次医疗事故鉴定结论不服的，可以提出再次鉴定的申请。对如何提起中华医学会组织的专家鉴定组进行医疗事故技术鉴定，新《条例》没有规定程序。如果患者及其家属认为自己的医疗事故争议属于疑难、复杂并在全国具有重大影响的，可以申请进行此种鉴定。
9.第24条规定，患者有权在专家库中随机抽取参加鉴定的专家。患者行使这一权利，还有待于进一步规定程序，即怎样进行抽取。
10.第26条规定，患者有权对参加鉴定的专家提出回避请求。决定鉴定专家回避，应当符合本条规定的回避条件。
11.第29条规定，患者在专家鉴定组进行医疗事故鉴定的过程中，有陈述、答辩的权利。
12.第37条规定，发生医疗事故争议，患者有权申请卫生行政部门处理。患者不申请卫生行政部门处理的，可以直接向人民法院起诉。
以上12项权利都为患者所享有。其中核心的权利，就是知情权和选择权。知情权，是患者及其家属对就医、发生争议、争议处理等事宜所享有的知悉权利、了解权利，医疗机构有义务对患者及其家属的知情权予以满足。选择权，就是在发生医疗事故争议后，患者及其家属对医疗事故的处理程序、鉴定机构、鉴定专家等，依照自己的意志进行选择，改变过去只能由卫生行政部门指定的做法。
这些权利对于保障患者实体权利的实现，具有重要的意义。存在的问题是，新《条例》在规定了患者的这些权利的同时，没有规定保障这些权利行使的制度。在上文的阐释中，作者作做了一些说明，但是这些说明，都不是新《条例》的规定。对此，后文还要进行专门讨论。
（四）对医疗事故赔偿标准作出明确规定，使医疗事故的具体赔偿有法可依
新《条例》第50条规定，对构成医疗事故的，赔偿的项目是：医疗费赔偿、误工费赔偿、住院伙食费赔偿、陪护费赔偿、残疾生活补助费赔偿、残疾用具费赔偿、丧葬费赔偿、被扶养人生活费赔偿、交通费赔偿、住宿费赔偿、精神损害抚慰金赔偿，总共11项。这一规定，改变了原《办法》规定的一次性象征性赔偿办法 ，扩大了赔偿标准。特别应当注意的是，新《条例》规定了对医疗事故受害人的精神损害赔偿，对究竟是否应当对医疗事故受害人实行精神损害赔偿的争论，作出了结论。但是，新《条例》规定的赔偿标准仍然比其他人身损害赔偿标准为低，与人民法院办理侵权案件的人身损害赔偿标准相差较多。
这种改变，对法院的医疗事故侵权纠纷的审理究竟有什么影响，将在下文进行详细分析。
（五）医疗事故争议处理程序的设置更为科学，当事人尽可选择有利于自己的程序处理纠纷
新《条例》规定，医疗事故争议的处理程序分为三种，一是当事人协商解决程序，二是当事人申请卫生行政部门主持调解程序，三是向人民法院起诉的民事诉讼程序。 其中最大的改变，就是卫生行政部门的处理程序改为调解，当事人调解不成或者调解达成协议后一方反悔的，卫生行政部门不再调解。卫生行政部门不再享有对医疗事故赔偿的行政处理权。 这种程序设置是合理的。
这种改变，对法院的审判工作也是有影响的。例如，在原来的医疗事故行政处理程序中，卫生行政部门对医疗事故的处理意见是具体行政行为，是政府行使行政管理权的行为，具有行政可诉性。当事人对卫生行政部门的具体处理意见不服，可以提出行政诉讼，人民法院作为行政诉讼案件进行审理。 按照新《条例》的规定，卫生行政部门不再具有这样的行政权力，人民法院也就不再管辖这样的行政诉讼案件了。
二、对新《条例》存在的问题所应采取的民事审判对策
新《条例》也还存在一些问题，这些问题对于在民事审判中审理医疗事故侵权案件不无影响。这些问题的主要方面，是新《条例》规定与民事法律和司法解释之间的冲突，此外，也包括其他一些问题。对这些问题如何解决，需要进一步研究，提出具体的审判对策。
（一）怎样对待《条例》规定的赔偿标准低于一般民事侵权人身损害赔偿标准的问题
新《条例》规定的赔偿标准虽然与原《办法》相比有很大提高，但是赔偿标准仍然过低。例如，误工费赔偿，规定最高赔偿医疗事故发生地上一年度职工平均工资的3倍，比《国家赔偿法》规定的5倍降低了2倍。致人死亡的，仅赔偿丧葬费和相当于6年当地居民平均生活费的精神损害抚慰金，而《国家赔偿法》规定的死亡补偿费为国家上一年度职工年平均工资20倍。造成患者残疾的，仅赔偿3年的当地居民平均生活费，而《国家赔偿法》规定的丧失劳动能力的要赔偿10至20倍的职工年平均工资。
关于医疗事故侵权案件的法律适用问题，究竟是执行新《规定》的赔偿标准，还是执行在实践中掌握的民事侵权赔偿标准，值得研究。对于这个问题，在原来的审判实践中就遇到过，最高人民法院曾经作出过有关司法解释。
最高人民法院1992年3月24日《关于李新荣诉天津市第二医学院附属医院医疗事故赔偿一案如何适用法律的复函》，认为《医疗事故处理办法》和地方人民政府医疗事故处理办法实施细则，是处理医疗事故赔偿案件的行政法规和规章，与《民法通则》中规定的侵害他人身体应当承担民事赔偿责任的基本精神是一致的。因此，应当依照《民法通则》、《医疗事故处理办法》的有关规定，参照地方政府医疗事故处理办法实施细则的有关规定，根据案件具体情况处理。这一司法解释的要领有三点：一是强调《医疗事故处理办法》等行政法规、规章与《民法通则》的人身伤害赔偿责任规定的基本精神是一致的，这就确定了一个基本的原则，既然是一致的，当然都可以适用。二是适用的原则是依照《民法通则》、《医疗事故处理办法》和参照地方政府的实施细则，前者为依照，后者为参照，适用效力并不相同；同时，《医疗事故处理办法》并未规定具体的赔偿数额，同时又强调以《民法通则》作为“依照”之首，其含义是相当明确的。三是要根据案件的具体情况妥善处理，这就是要灵活掌握：如果按照一次性限额赔偿能够保护受害人权益的，可以使用这种方法；如果采用这种办法不能保障受害人的损失得到全部赔偿，则应适用《民法通则》第119条规定的办法赔偿。
最高人民法院2001年3月12日《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》，对于医疗事故赔偿标准的适用问题，也有指导意义。该司法解释第10条关于“法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定”的规定，对于确定具体的医疗事故赔偿责任也有重要意义。按照这一规定，精神损害抚慰金的赔偿标准应当执行新《条例》。
以上两个司法解释的规定内容，从表面上看起来是有矛盾的。前者规定的精神是医疗事故赔偿可以适用民法普通法的规定确定赔偿数额，后者的精神是特别法有规定的依照特别法的规定确定赔偿数额。但是，结合两个司法解释的背景观察，就可以发现，这两个司法解释的精神并不矛盾。原因是，在前一个司法解释出台的时候，存在的问题是，原《办法》对损害赔偿标准规定过低，不能保障受害人的权利，违背普通法的精神。因此，司法解释规定可以适用普通法的规定确定赔偿责任。后一个司法解释是一般的适用法律原则，在新《条例》对损害赔偿作出了新的规定以后，按照特别法优于普通法的适用法律原则，当然应当适用特别法的规定。这样的原则不应当仅仅适用于精神损害抚慰金的赔偿，而是应当适用于医疗事故的全部赔偿。
医疗事故赔偿比国家赔偿和一般民事赔偿的标准为低，是可以理解的。因为医疗机构对医疗事故受害人予以赔偿，实际上还是“羊毛出在羊身上”，对受害人的赔偿最终还是要分摊在所有的患者身上，而不是由国家出资赔偿。对此，在审判实践中应当适用新《条例》规定的赔偿标准判决案件，是有根据、有道理的。
但是，人民法院应当保留最终的司法决定权，如果按照新《条例》的赔偿标准确定的赔偿数额显失公平，不足以救济受害人的损害的，法院可以作出高于新《条例》规定的赔偿标准的赔偿数额。
（二）怎样协调医疗事故技术鉴定与医疗侵权纠纷举证责任倒置的关系问题
在最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》司法解释中，规定因医疗行为引起的侵权诉讼，实行过错推定和因果关系推定。该司法解释第4条第（8）项规定的内容是：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”
实行因果关系推定，就意味着受害人在因果关系的要件上不必举证证明，而是由法官实行推定。受害人只要证明自己在医院就医期间受到损害，就可以向法院起诉，不必证明医院的医疗行为与损害后果有因果关系。实行因果关系推定以后，如果医疗机构认为自己的医疗行为与受害人的损害事实之间没有因果关系，可以举证证明自己的主张。证明成立的，推翻因果关系推定，免除医疗机构的责任。不能证明的，因果关系推定成立。
同样，实行过错推定，对受害人获得赔偿也是有好处的。受害人不承担证明医疗机构存在医疗过错的责任，直接推定其有过错。如果医疗机构主张自己无过错，则须自己举证证明。证明成立的，免除其责任。不能证明的，则过错推定成立。
在医疗机构的举证问题上实行两个推定，对医疗机构一方大大不利。因为在特殊侵权责任中，一般只实行一个推定；在医疗事故引起的侵权纠纷中，实行两个推定，明显对医疗机构规定的责任过重。对这个问题，新《条例》对医疗事故鉴定结论的规定没有涉及到，仍然是按照原来的常规处理，与上述举证责任倒置的规定关系不协调。在实践中应当怎样处理，也不明确。
对此，我的意见是，关于民事诉讼程序的规定，最高司法机关司法解释的效力显然高于行政法规的效力，而且行政法规根本无权对民事诉讼程序作出规定。因此，在这种情况下，应当执行最高人民法院的司法解释。在医疗事故侵权纠纷中，仍然要执行举证责任倒置的规定，对因果关系和过错实行推定。如果医疗机构认为自己在医疗过程中，自己的医疗行为与受害人的损害后果没有因果关系，自己的医疗行为没有过错，应当自己举证证明。医疗机构必须在治疗中特别注意积累证据，一旦发生纠纷，能够举出证据来，证明自己的行为与损害事实之间没有因果关系，自己在主观上没有过错。医疗机构不能证明的，就应当承担赔偿责任。对于上述两种举证责任，实际上只要证明了一个推定不成立，就能够否定自己的全部责任，因为只要有一个侵权构成要件不成立，侵权责任就不能成立，就能够免除其全部赔偿责任。
按照上述规定，医疗事故鉴定结论究竟是谁的举证范围，值得研究。按照民事诉讼证据司法解释的规定，医疗事故鉴定结论应当是医疗机构一方证明自己的医疗行为与受害人的损害后果之间没有因果关系，或者医疗机构的医疗行为不存在过失的证据。原因就是，因果关系和过错两个侵权责任要件在这种案件中都是实行推定的，受害人在诉讼中不必举证证明这两个侵权责任构成要件的成立，实行举证责任倒置，当然应当由医疗机构提供这样的证据。
不过，我倒认为过份加重医疗机构的举证责任，会过份扩大医疗机构的赔偿责任，最终结果还是要将赔偿转嫁到广大的患者身上。因此，应当慎重对待，在实践一段时间以后，再总结经验，加以改进。
（三）怎样对待医疗事故技术鉴定结论的问题
医疗事故鉴定结论，是专门的技术鉴定机构对医疗单位所致的损害事件进行技术鉴定所作的认定意见。就诉讼角度而言，它是专家证言，是民事诉讼证据之一。因而它属于案件的事实范畴，而不是法律范畴。
医疗事故鉴定结论既然是事实范畴，那么，法官就应当对其有审查权，对鉴定结论的真实性、准确性有权进行审查。但是，原《办法》没有授予人民法院这种权力，新《条例》也没有明确法院是不是有这样的权力。
应当承认，医疗事故鉴定结论与道路交通事故责任认定有所不同。道路交通事故责任认定是交通行政管理部门对交通事故责任的认定意见。当事人向法院起诉以后，法官有权对其真实性、准确性进行审查，认为责任认定有误的，可以依据对案件事实的调查结果，直接认定交通事故责任。对医疗事故鉴定结论法官不能直接审查下结论。因而有人主张，医疗事故鉴定结论具有专断性，法官无权审查。其依据，是医疗事故鉴定结论的专业性，法官无此专业能力。
这种意见貌似正确，其实是不适当的。诚然，法官的专业是法律、是审判，确实不具备进行医疗事故鉴定的专业资格。但是，法官不具备某种专业知识，并不等于他就不能审理该种专业知识的案件。法官在审理某种专业性案件时，可以聘请权威的专业人员进行鉴定，同时依据法律、法理和法官的良知，作出实事求是的审查和判断，认定事实，确定责任。主张医疗事故鉴定专断性主张，违背法律的基本规则，是对法院、法官行使审判权的限制，难以避免医疗单位与医疗事故鉴定组织的作弊可能，因而对保护受害人的合法权益不利。
因此，我认为，法院和法官对医疗事故鉴定结论有审查权，可以依据自己的审判经验，审查医疗事故鉴定人员的合法性、医疗事故鉴定组织的合法性、医疗事故鉴定程序的合法性、医疗事故鉴定结论的合法性，作出自己的判断，以准确认定案件事实。对于不符合上述四个“合法性”要求的医疗事故鉴定结论不予采信，另行组织专家鉴定组进行重新鉴定。
对于在医疗事故引起的民事诉讼中，法院是否有权组织专家鉴定组进行医疗事故鉴定，新《条例》没有规定。这是应然的，因为行政法规无权规定民事诉讼程序，更不能规定法院的职权。按照新华社授权刊发新《条例》时发表的言论看，法院在审理医疗事故纠纷时，如果需要进行医疗事故技术鉴定的，可以按照条例规定，从医学会建立的专家库中随机抽取专家组，进行医疗事故技术鉴定。 这个结论是符合法理的。对此，法院应当改变过去那种在医疗事故鉴定结论面前无所作为的做法，可以通过法学会，直接组织专家鉴定组，进行医疗事故技术鉴定，作出准确的鉴定结论来。
法院或者法官可否不依据医疗事故鉴定结论而直接认定医疗事故责任？我认为存在这种可能。受害人提出诉讼之后，证明了医疗行为违法和损害事实的客观存在，法院对因果关系和过错实行推定。如果被诉的医疗机构不予举证证明否定因果关系和过错，法院或者法官经审理认为这一推定并不违背客观规律，当然就可以直接认定侵权责任成立。在这种情况下，没有医疗事故鉴定结论也可以定案。从这个意义上说，没有医疗事故鉴定结论，法官也可以认定医疗事故侵权责任。
（四）怎样对待新《条例》没有规定患者权利保障措施的问题
新《条例》在规定患者权利的同时，并没有规定保护患者行使权利的保障措施。那么，在医疗机构没有履行保障患者权利而应履行的义务时，应当承担什么样的法律后果，值得研究。
按照法理，对应权利的应当是义务，对应义务的应当是责任，因为责任就是违背法定义务的法律后果。没有规定法律责任的权利和义务，就没有法律的强制性。因此，这个问题必须解决，否则在审判实践中就没有办法保障患者的权利。
对于程序性的权利，承担义务的一方如果没有履行义务，法律将责令义务人承担不利于自己的后果。这是普遍的规则。在对待这个问题上，也应当这样处理。如果患者行使新《条例》规定的权利，医疗机构没有履行应尽的义务加以保障，使患者的权利没有实现，那么，医疗机构就应当承担对自己不利的后果。对此，新《条例》做过一个相似的规定，就是第28条第4项关于“医患双方应当依照本条例的规定提交相关材料。医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任”的规定。这种责任，就是不利于自己的责任。
对此，法官应当根据患者权利的性质以及医疗机构保障该权利实现所应当履行的义务的性质，进行斟酌，决定适用适当的责任形式。当然，患者行使权利也必须依照法律进行，而不能离开法律“漫天要价”。对患者的无理要求也不能予以迁就，否则就会助长不良社会风气的滋长。
