医患纠纷的预防与解决新论
发布日期：2003-12-19 文章来源： 互联网
一、日益严重的医患纠纷问题
近年来，医疗纠纷、医疗事故呈逐年上升的趋势，轻者致人伤残，重者使人毙命，且往往伴随着巨大的经济损失。一些重大的医疗事故案例，不时见诸报端。《法制日报》1999年2月24日第3版《医疗意外？医疗责任事故？》披露，一次普通的隐睾手术，竟使一名儿童成为植物人。《城市早报》2000年第105期第2、3版《一根指头要了一条命》披露，一个身体健康无任何病史的23岁小伙因接一根断指而被活活地断送了性命。……类似的案例不胜枚举。中国消费者协会关于医疗方面的投诉表明，1996年以来医疗投诉的月平均数为：1996年2.64件/月，1997年10.17件/月，1998年11.75件/月，1999年前4个月猛升到22.25件/月。
目前，医患纠纷已成为人们议论的热门话题。如何解决医患纠纷，专家学者及平民百姓可谓仁者见仁，智者见智。而作者认为，事先防止要比事后寻求解决办法更好。为此，我们应当探索采取适当的措施来避免医患纠纷的发生。
二、解决医患纠纷的现有途径
目前解决医患纠纷仍然依照国务院1987年6月颁布的《医疗事故处理办法》，该办法现在看存在许多问题。该办法第18条规定，确定为医疗事故的，可给予一次性的经济补偿。补偿费的标准由省级政府规定，北京市的补偿标准最高是8000元，其他省市更低。这些补偿根本不足以弥补受损害的病员的损失。第2条规定，医疗事故是指在诊疗护理过程中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的。该条将医务人员诊疗护理过失直接造成的其他伤害排除在补偿范围之外，这是极不公正的。办法规定医疗事故的确认是由医疗事故技术鉴定委员会来完成的，而由医学专家临时组织的医疗事故技术鉴定委员会，其日常工作是由卫生行政部门负责管理的，这无异于自家人给自家人的行为下结论；再加上鉴定必不可少的原始病历均在医院一方，是否涂改、伪造、隐匿和销毁，鉴定委员会无从知晓，既便它是公正的，也难保客观。
《医疗事故处理办法》（以下简称《办法》）的宗旨是正确处理医疗事故，保障病员和医务人员的合法权益，维护医疗单位的工作秩序。但结果是保障了后者的利益而忽视了前者的合法权益。一些明显的医疗责任事故甚至被鉴定为医疗意外！ 这是暗箱操作的必然结果，而暗箱操作又是因为《办法》在立法上存在的上述问题造成的。在此前提下，医护人员的责任心不可能得到增强，这是医患纠纷不降反升的根本原因。很明显，《办法》是事后解决问题的规则，不可能事先防止医患纠纷的发生。同时，实践中也未起到事后妥善“处理”医患纠纷的良好作用。相反，正是该《办法》的存在才造成了患者的医疗事故鉴定难、打官司难、打赢官司更难的艰难处境。
《办法》规定的医疗事故补偿是一种过失责任，与《民法通则》的一般侵权责任相仿，但又不符合《民法通则》一般侵权责任的承担方式，其赔偿只是象征性的。因而也违反了《民法通则》的公平原则。
三、《办法》修改的最新进展
因为《办法》存在的严重问题，社会各界强烈要求修改《办法》，并提出各种各样的建议、设想。有人提意出台患者权益保护法和医疗纠纷处理法，建立医疗事故保险制度，错案责任追究制度，建立医疗事故仲裁机构，或在人民法院设立卫生法庭负责医疗事故的技术鉴定和处理等。但目前正在进行的工作主要是修改《办法》，《南方周末》披露，始于1996年的《办法》修订工作到2000年4月17日，征求意见稿已出到第10稿。卫生部主持的《办法》修订研讨会，场面相当激烈，法律界、医院及卫生系统两大派针锋相对，偶尔爆发的笑声是双方在互相嘲笑“不懂医”或“不懂法”。这种本是双方相互学习请教的研讨会如果变成双方相互指责的会议，很难想象会有什么结果。这就是多少年来老百姓期盼的最新成果！
一位医疗事故受害者的母亲曾告诉作者，她听一位从事卫生行政管理的官员说过：“这次的《医疗事故处理办法》还是对我们有利”。从这句话中，我们不难看出这位政府官员的本位主义思想。他现在是一位卫生专业的工作者，但总有一天，他以及他的亲友也会成为患者，医疗事故发生在他们身上也是可能的。这时，相信他会后悔他所说的这句话。
法律的灵魂只能是公正！ 如果立法者的出发点是自己的或者本单位的利益而非公共利益，这样出台的法律是十分可怕的！
四、患者、医护人员和医疗机构三者的关系及责任划分
1、患者、医护人员和医疗机构三者的关系
为了寻求预防和解决医患纠纷的办法，有必要先弄清患者、医护人员和医疗机构（或称医院）三者之间的关系。
患者与医疗机构的关系
医疗机构对社会的职责是救死扶伤，医治患者的伤痛。医护人员通常被称为白衣天使，但是，医疗机构所肩负的使命绝对不是纯粹的奉献，他们的付出是有偿的，并且其提供的服务不是强制性的。这种有偿的服务足以说明，医疗机构与患者之间的关系不是管理者与被管理者之间的上下级关系，而是服务与被服务的平等的民事合同关系。于是，这种合同关系理所当然地要由《合同法》等民事法律来调整。
患者与医护人员的关系
在诊疗服务当中，患者与医护人员没有直接的权利义务关系，医护人员虽然直接为患者服务，但他的服务是一种职务行为，其服务是医疗机构对患者义务的履行。
医护人员与医疗机构的关系
双方是一种聘用与被聘用的聘用（或劳动）合同关系，他们之间的权利义务应当由聘用合同来约定，受《劳动法》或人事法规的调整。
2、医患纠纷产生之后的责任划分
患者与医疗机构之间的服务合同关系是显而易见的，而最简单的诊疗服务合同内容应该是，患者向医院支付金钱，医院为患者诊断并提供药物或采取其他手段来医好患者的伤痛。如果患者掏了钱，医院却没给患者治好病，医院的责任是什么呢？ 按照诊疗合同的约定，医院应该承担违约责任，至于医院是否有过错在所不问。如果医院又给患者造成了不应有的损害，它还应当承担相应的民事损害赔偿责任。只有这样才能体现出公平和双方的平等。也就是说，只要医院未能按合同约定履行自己对患者医治的义务，它就应当承担相应的违约责任，无需要求医生的诊疗必须构成医疗事故。医院对患者承担的责任首先是违约责任；如果医院在诊治过程中又给患者造成了其他伤害，还应当承担相应的赔偿责任。赔偿责任的方式应该有两种，一种是伤害的后果及责任方式被合同明确预见并载明的情形，这时医院可以依合同约定来确定其责任；另一种是伤害的后果未被合同载明的情形，这时医院应该承担的是损害赔偿责任，这种责任应该属于民法上的特殊侵权责任，即举证责任例置，也就是在医院一方。
3、医疗事故的行为主体
造成医疗事故的主体不是医院而是医护人员个人。《办法》应当作为造成事故的医护人员对医院承担赔偿责任的依据，作为卫生行政机关对构成医疗事故责任人的处罚依据或者作为检察机关追究行为人刑事责任的依据。作为卫生行政管理的行政法规，《办法》调整的行为主体应该是医护人员、医疗机构、卫生行政部门和医疗事故鉴定委员会，患者在此只能作为第三方。《办法》不应超越职权地对第三方的权利做出限制性的规定，也不应为患者设定义务。
五、诊疗服务合同的引入
医患双方的关系是服务与被服务的合同关系，在法律界基本上已经形成共识。但是，我们却很少有人考虑用合同约定的方式来避免和解决医患双方可能发生的纠纷，而是把精力放在了难以对这种纠纷进行调整的用于事后解决的《办法》修订上。合同本身的价值其实正在于预防和解决合同当事人的纠纷。毫无疑问，解决医患纠纷最好的办法也是医患双方签订书面的诊疗合同。
作为一种服务合同关系的当事人，双方都有权利设定这种合同具体的权利义务内容。比如，患者有权知道他的病被医生诊断的结果，有权知道治疗他这种病需要多长时间和花费多少钱。如果他患的是一种医学上目前还无法完全治愈的疑难病，或者因为患者年龄及体质上的原因，医院在治疗过程中可能会发生一些意想不到的不利情形。医院应该让患者知道疑难病治愈的可能性有多大，发生不利情形时医院愿意承担多大的责任或根本不愿承担责任。除此之外，合同还应该包括其他有可能发生争议的内容。这些内容不仅要为患者所知，同时合同的文本也要为患者所持有。
但是目前的状况是，我们每一位患者都不享有本该属于我们的权利。这种原本医患双方都应该清楚的权利义务，作为弱者的患者却不清楚。患者就是这样糊里糊涂地把钱交给医院的，也是糊里糊涂地被治疗的。在此情况下，患者的病被治好的，皆大欢喜。一旦出现纠纷，麻烦可就大了。
作者认为：医疗事故限于科学技术的发展水平很难避免。但同时又相信：发生医疗事故后的当事双方的纠纷是可以避免的。只要我们将合同引入，事先将产生事故的责任承担方式进行约定，纠纷则完全可以避免。
六、初步的方案
鉴于病人所患疾病有大有小，有难有易。并且医院的规模有大有小，水平有高有低。为使合同能够顺利地引入医疗服务当中，国家应将目前所知的疾病分类分等级，同时将医院划分为综合性的和专科性的不同等级不同资质的医疗机构。确定相应规模及资质的医院可以收治相应类型以下难度疾病的患者，不具备资质的医院不得收治其无权收治的病人，但为抢救需要可以采取应急措施。
因为许多人的疾病具有相似性的特征，医院的治疗方法也大致相同，所以诊疗合同可以采用格式合同的形式。对于患疑难杂症及年龄较大体质较差的病人可以采用特别约定的方式签订合同。对于因技术原因造成其他伤害可能性较大的疾病，医院在合同中可以约定较小的责任；对于造成其他伤害可能性小的疾病，医院在合同中可以约定较大的责任。以便使患者知道，他在遭受上述伤害时，自己能够得到医院多大程度的补偿，从而做出是否接受治疗的决定。
因为医学技术的发展水平所限，现代医疗手段仍然无法弄清某些疾病的病因，或者弄清病因的疾病尚未找到理想的医治方法。这时，医院对患者的医治带有一定的探索性，风险性相当大。为此，医院可以在诊疗合同中对有可能造成的伤害约定免责或减责条款。考虑到这种医治还带有一定的科学研究性质，医院甚至国家都可以设立相应的科学研究基金，来补偿遭受伤害的患者，也可以减免患者的医疗费用。另外还可以将限额赔偿制度和保险制度引入到医疗伤害赔偿当中，当然，这些制度已经不再属于诊疗合同约定的内容。
在医疗实践当中，诊断和治疗是可以相对分离的，有些疾病一旦为医生确诊，患者可以自己到药店购买非处方药品（OTC）或根据医生的处方购买处方药品；也可以选择自己认为方便的医院治疗。这样可以把医疗合同分为诊断合同和治疗合同或者既包括诊断又包括治疗的综合性诊疗合同。
七、小结
综上所述，目前《办法》用来解决医患纠纷是不公正的，已经进入修订程序的这一行政法规也被专家们错误地赋予了它无力承担的使命。这也可能正是《办法》十易其稿而难以出台的原因。我们已经意识到医患关系是一种服务合同关系，但我们却从来不曾考虑要患者与医疗机构签订合同，所以我们仍然在医疗事故造成的痛苦中徘徊。这是本文的由来，考虑到将合同引入诊疗服务是一项极其庞大的系统工程，所以作者在此提出的一些看法是初步的、不成熟的。
