人身意外伤害保险意外漫谈
人身意外伤害保险之“意外”研究
摘要：随着国人出行的增多，风险意识的增强，对人身意外伤害保险的需求也日趋强烈。然而对“意外”的不同理解，往往导致保险纠纷的频繁发生，探求“意外”理论的合理内涵，寻求当事人适当的纠纷解决途径，无疑对保险双方利益平衡，对保险业的健康发展都有着现实和深远的意义。
关键词：意外保险 合理内涵 解决途径
Contract: More and more Chinese people are out and they have stronger and stronger sense of danger, so their need for accident injury insurance is greater and greater. However, the different understanding of “accident” resulted in frequent occurrence of insurance disputes . No doubtfully, to go further into the theory about ” accident” and seek the method of solving the disputes will make great difference to the interests of both the insurers and the insurance company and even to the insurance industry’ future development.
Key words: accident insurance ; reasonable connotation; solving method
几年前，笔者曾亲身经历过这样一则案子：
1998年9月份，丁某（丈夫）、李某（妻子）互为投保人、被保险人与受益人投保某公司的鸿寿养老保险，1999年6月，李某在家由私人医生接诊，早产一男婴，随即在不到一个小时内因产后血崩，不治而亡。受益人丁某以“意外”死亡为由向保险公司请求赔偿，保险公司以“血崩”是疾病不符和“意外伤害”的构成要件为由，仅同意支付保险合同规定的疾病保险金3000余元，拒绝支付意外死亡赔偿金3万余元。丁某不服，多次找保险公司“理论”，最后“通融赔付”结案。
本案中，争议的焦点是何为“意外伤害”？“突然死亡”是否“意外”？总之，是对“意外伤害”的“意外”的理解分歧较大。其实，国内大量类似案例的纠纷也正是集中于“意外”的不同认识上，这说明我国的“意外伤害”理论有进一步完善的必要。此后，关于“意外伤害”理论合理内涵探求的渴望，一直萦绕在心头。现在，对于国内外“意外伤害”相关理论做一些梳理与检讨，也算是对自己的一个交代吧。
一、 我国台湾及国外意外伤害保险的有关理论
我国台湾地区保险法第131条规定：伤害保险人于被保险人遭受意外伤害及其所致残废或死亡时负给付保险金之责。而关于何谓“意外”，依台湾“财政部”77年颁布的伤害保险示范条款第2款：因遭遇外来突发意外伤害事故，并以此意外伤害事故为直接且单独原因、致使其身体蒙受伤害或因而残废或死亡时，依照本契约的约定给付保险金，将意外事故界定为外来突发事故。随后又于85年9月将前述条款修改为：被保险人于本契约有效期内因遭受意外伤害------给付保险金。前项所称意外伤害事故，指非由疾病引起之外来突发事故。特别将意外伤害事故界定为“非由疾病”引起的外来突发事故，用以和健康保险有所区别[1]。于是有人认为修订后之意外伤害事故有两个构成要件始能成立：（一）须为“外来的”：所谓外来即限定引起事故之原因系出于自身以外之外在环境（包括他人之行止）之变化，而非内在，其目的在排除内发疾病所引起之结果。（二）须为“突发的”：意即外在环境之变化是急速的，事故的原因完全出自突发及出乎意料之外或不可预期，其目的在排除自然原因或因故意行为所致之伤害结果。但是，对于何谓自身以外事故，各级法院在事实认定上仍未有统一标准。所以有人认为除“外来突发”之要件外，被保险人之故意或重大过失也应列为保险人免责事由，因此有关意外伤害事故定义可解释为非因疾病引起的外来突发事故，是非为被保险人故意造成者而言。另外，也有人认为 修正示范之条款已排除“外来突发”之适用，“外来突发”已成赘词，而该条之真意应指为：凡非疾病引起之事故，皆为外来突发之意外事故。
在日本，伤害保险既不完全属于生命保险的范围，也不完全属于损害保险的范畴，它是属于第三领域的保险，因为人的身体受到伤害，有生命危险的性质；又因为人的伤害同时造成身体受损害，所以也损害保险的因素。它是以“外来的”、“激烈的”、“偶然的”事故并对身体的伤害的结果为保险对象的。伤害保险事故中支付保险金的根据是保险事故必须具备三项要件：（一）偶然性 指被保险人对事故发生的原因以及结果是无法预知的。（二）外来性 指事故发生的原因不是来自于体内，而是身体外部。是身体外部的原因起作用引起事故的发生。因此，“外来性”主要是排斥身体内部的原因而引起的事故。（三）急剧性 是指从事故到结果（伤害）发生的时间是很短的。也有人提出，没有时间的间隔。三个要件缺一不可，是一个具有不可分性的整体。保险公司对保险事故进行判断时，主要是参照上述标准。[2]
《韩国商法典》第737条规定，“伤害保险以被保险人因激烈的外部偶然原因而致身体受伤为保险事故。”而“突然”则指伤害是在瞬间完成的，有了伤害的原因，随即出现了后果。长期在某种环境、条件下工作造成身体的伤害不属于意外伤害。[3]
在德国，“意外伤害”之定义亦只见于“一般意外伤害保险条款”第2款第1项：“意外伤害者，指被保险人由于突然外来发生于其身上之事故，致其健康非志愿性受到伤害者而言。”关于意外伤害定义中之“突然”及“非志愿性”二语，德国帝国法院于1919年11月21日判决之内容可供参考：被保险人虽然本系自愿地接受X光照射治疗，但因时间超过致使其手部受到损害，仍属突然发生之意外事故，且非被保险自愿者，应付理赔之责。又“误吞小鱼致无法呼吸噎死”也属外来之事故，应受意外伤害保险契约之保护。[4]
我们称为意外伤害保险的对应词在英美法系国家是“accident insurance”,应为“（人身）事故保险”。对于事故，他们尝试着定义为“未被预料和外在的偶然性”。在美国，“‘意外’这个词最好通过对因果关系的考虑加以理解。”同样在英国，法律着眼于导致伤害发生的事件的次序。具体地说，一项事故首先存在于这样的情况，当对于被保险人的人身伤害是在被保险人一生中意外和未预料情况所导致的自然或可能的结果，而且这种情况是不为被保险人所控制的：“举例来说，当被保险人被火车碾过，或者打猎时从马上摔下，或者因跌倒而受伤（不管是否是由于不慎滑落或其他原因），或者被保险人误饮毒药，或者因房屋失火而被烟窒死，或者因煤气泄露致死，或者在洗浴时溺死。”以上述第一种情况为例，考虑到火车出乎意料地冲撞，骨骼破碎是一个可能的结果。对于上面所有这些情况，出乎意料的外在情况发生时，立即触发了对于人身的意料之中的结果，然而伤害是意外的。其次，一项事故存在于这样的情况，当对于被保险人的人身伤害是在被保险人的一生中自然或可能情况所造成的意外和未预期的结果，而且这种情况外在于被保险人：“举例来说，当某人在日常事务中举起重物时使脊椎受伤，或者蹲下捡起石弹子时使膝盖内侧韧带断裂，或者穿袜子时擦伤自己的腿，或者当打高尔夫球时因用力过度而发生腹突逸（肠脱出）。在这些情况下，事故的要素不以原因而以事故的后果来表明了。”以上面最后一种情况为例，打高尔夫球可能是被保险人生活的正常组成部分，但腹突逸是出乎意料之外的结果，在上述情况，对身体造成的影响是日常生活外在事件密切引发的，因而伤害是意外的。[5]
二、 国外意外伤害理论的发展趋势
国外人身保险界对意外伤害的定义大致经历了“区分意外原因、意外结果”和“意外就是意外”这两个时期。在人身意外上海保险发展的早期，对意外伤害保险的定义产生过分歧，争议的焦点是“意外”究竟是对发生结果而言，还是对发生的原因而言，即“意外原因”和“意外结果”的区分。在人身保险业务发展较早的英国，早期对人身意外保险的定义是从“意外原因”的角度出发的。按照英国对人身意外保险的界定，原因和结果均属意外和原因属于意外、但结果不属于意外这两种情况符合人身意外伤害保险的定义。运用这一理论的实际结果是只有来源于自然界的意外事故（如地震）给人造成的意外伤害才可能获得保险公司的保险金给付。由于该原则的运用对被保险人极为不利，在事实上限制了投保人对意外伤害保险的需求。
早期人身保险界坚持的“意外原因”说，由于外力特别是法院的介入发生了变化，最终进入了“意外就是意外”时期。它的基本内容是：即使先于伤害的被保险人的行为是故意的，如果它们之间有一些不能预见或不同寻常的情况发生而造成伤害，此项伤害属于意外伤害所致。这个理论的确立源于美国法院对一则案件 的判决。被保险人BARRY从四尺高的平台上跳下来，由于身体扭伤并造成十二直肠阻塞死亡。法院判决保险公司支付保险金。这个判决给“意外伤害”的定义带来了突破，陪审团认为处于无意识状态下的人毕竟是少数 ，任何一个正常人都不希望在社会生活中遭受意外伤害，无论这种伤害是有意识的行为还是无意识的行为所致。如果仅仅将“意外原因”引起的事故作为伤害保险的承保责任，无疑违背了创立保险的宗旨。后来美国和澳大利亚先后放弃了“意外原因”和“意外结果”区分的理论。目前大多数国家基本上采用“意外就是意外”的观点。[6]
从以上发展趋势看，意外伤害理论越来越从保险界专业人士的“象牙塔”中走向普通大众，更倾向于被保险人等弱者利益的保护，更符合创立保险制度的目的，也使保险肩负了更多的社会责任，无疑促进了意外伤害保险的快速健康发展。
三、 我国意外伤害理论合理内涵的构建
对于意外事故的界定，国内的相关律条与司法解释尚不清楚明确，一般全赖常识上约定俗成来认定。对于“意外”，《现代汉语词典》解释为“意料之外”，代表了大部分人的理解。我国保险法和保险公司管理条例虽然都提到了意外伤害保险，但对于什么是“意外伤害保险”没有定义，对“意外伤害”更没有像我国台湾地区由“财政部”统一解释。在保险业界，倒基本上有一个比较一致的内涵，大多保险公司的格式条款定义为“突然的、外来的、非本意的、非疾病的”，也有定义为“外来的、不可预知的、非本意的、非有疾病引起的”。但由保险公司单方做出，不免有倾向自己利益的嫌疑，再说又不在合同条款中对其确切涵义予以清楚明白的阐释，难以为普通大众真正明确其内涵，消费者认同度底，也说明其有不合理不公正之处，往往是产生争议的关键所在。综合我国保险业界、普通消费者、国外保险理论的合理内核及发展趋势，我认为我们国家的意外伤害理论之“意外”应具有“非本意的、剧烈的、外来的”这三个基本内涵，并可视之为对意外伤害保险事故评判的通常标准。
（一）“非本意的”和预见程度有关
“非本意”一词是指当事人的心理状态而言，而人的内心世界微妙复杂，瞬息万变，这也是纠纷中争论最炙的一个焦点。所谓本意，应理解为两个方面：一方面是当事人希望某一事件的发生，或说追求某一目的的达成；另一方面，当事人预见到了或应当预见到某一结果的发生，仍然放任、不去阻止此种结果的发生。也即被保险人对事故的发生有过错。对于故意，一般人认为理所当然应排除在外，但过失，我认为，显然应排除的仅为重大过失，一般轻微的疏忽大意应该受到保险合同的保障，甚至对故意，也不能做过于绝对的理解。所以，在判断当事人预见程度时，应至少注意两个事项：1、当事人的预见程度，应依一般人智力、常识而言，另外结合当事人的社会地位、经验。对这种预见程度，不能苛刻，要求普通被保险人存在专业的、精确的预见水准，但也不能放纵被保险人的过错，放任其从事足够引致损失后果的危险行为。2、在探求事件发生过程中，必须注意在自然逻辑的演化中，有无加入突发的、偶然的、无法预见的因素。如果存在当事人无法控制的外来偶然因素，导致其正常预见能力脱离正常轨道，超出了一般社会生活中正常人的预料，同样可视为“非本意的”，应当受到保险的保障。
（二）从事件过程理解“剧烈”
“剧烈的”一词在理解上存在两种情况。对那些显而易见的剧烈力量所导致的意外事故中，如被狗所咬、为火车所撞、滑倒摔交，比较容易查明是否存在“剧烈的”力量。但对于一些不易于判别的案件而言，法官们多将“剧烈的”定义为“没有任何剧烈因素的反面”。依普通法国家判例，溺水、误入毒气均属剧烈方式的事故。
在理解“剧烈的”、“非本意的”、“外来的”三个特征之即，应将三者做系统理解，“剧烈”一词不能简单地等同于“急促”、“短暂”、“突发”，而应从事件发生的过程来理解：即需判断结果对于原因来讲，其属于意料之中还是意料之外，事态演化是理所当然的还是匪夷所思的，发展过程是渐进式的还是爆发式的。[7]
（三）“外来的”是指事故原因并非来自内部
“外来”一词意味着事故原因并非来自内部，它仅指事故原因而非事故本身。对“外来”绝不能作机械的字面理解，而应将其置于“内在”一词的对立面。美国有判例认为，某人由于丘疹被一根手病菌感染的针刺破而导致病发死亡，这种死亡就是死于外来的原因。[8]
至于某人有疾病在身，后受外力作用导致死亡是否意外呢？我们可以借鉴英美国家保险理论的“近因原则”来加以判断。最高人民法院关于审理保险纠纷案件若干问题的解释（征求意见稿）第十九条第二款解释近因是指造成承保损失起决定性、有效性的原因。如果外力是造成死亡事故的近因，则应按意外事故理赔，但近因并非是最直接的原因。
以上对我国意外伤害之“意外”内涵的说明，“非本意”排除了故意和重大过失，兼顾了一般消费者的理解和预见程度的影响因素；“剧烈的”要求从事件发展的整个进程来理解，提供了解决问题的新视角；“外来的”排除了内在原因如疾病引起的损害。应该说，这三者共同构成“意外”理论大厦三根柱子，各从不同方面界定了“意外”的本质特征，是一个有比较合理内涵的“意外”。
四、 解决纠纷途径的设想
在台湾“财政部”保险司所统计的理赔纠纷中，意外伤害保险占绝大部分，主要原因是意外伤害保险在理赔上很容易造成解释上的困扰。另据在2004年8月召开的深圳市第四届律师代表大会上，记者了解到，因保险理赔纠纷在官司比例中越来越多，其中寿险的被保险人在伤残、意外身故后的理赔纠纷占大部分比例。在购买保险时，对保险条款做广义解释，而理赔时却得到狭义解释，是产生纠纷的主要原因。[9]
可见，意外伤害保险之“意外伤害”不仅是个合理内涵界定问题，关键还是保险公司如何履行说明义务，明白无误地告知消费者，实现消费者的知情权，减少纠纷的问题。我认为主要是保险公司一方应着力于以下几个方面的努力以减少纠纷：（一）说明义务之努力 保险条款是典型的格式条款，尤其是免责之意外伤害，更应向消费者明确说明。我们知道，免责条款订入合同生效的关键，是保险人向投保人等明确告知，得到他们的认可，方可订入合同，否则免责条款无效，保险人一样要承担责任。这也是保险人的先合同义务。关键是说明要到何种程度。是否只要吧保险条款、免责条款指给投保人为已足？根据最高人民法院关于审理保险纠纷若干问题的解释（征求意见稿）第八条的规定，向投保人说明保险合同条款时，应当以普通人能够理解的程度为限，但是可以根据投保人的投保经验作不同程度的解释。第十一条同时规定了保险人对“免责条款”的“明确说明”义务，并且规定：保险人对是否履行了明确说明义务承担举证责任。保险合同中中免责条款本身，不能证明保险人履行了说明义务。（二）条款通俗化之努力 记得前保监会主席马永伟先生曾说过：保险公司的条款连他这个做主席的都看不懂。可见保险条款对一般老百姓意味着什么。从此各保险公司开启了保单通俗化的进程。保险是面对广大老百姓的，高深莫测的专业术语，常常使他们望而却步，进而望而生厌，读条款对他们来说委实是一种折磨。但风险的客观存在，又使他们不得不面对它。保险条款通俗化并非只是尊重普通消费者，满足他们的知情权，同时也是对保险公司有利的事情，这可以避免一些含混的用语，免遭法庭用做对他们不利的解释。（三）引进“事故寄与度”原则 这个原则最早是由日本法医学家渡边富雄于1980年提出、1984年确立的。最初是用这个概念来评价交通事故中原有的疾病与交通事故的损伤分别对受害者的死亡或伤残影响的比例关系，他将“事故寄与度”按百分比划分为11个等级，从0%开始，以10%为级差，到100%。1994年，日本法医学教授若彬长英把它引入到医疗事故赔偿中。他提出了更为实用的“五等级外围的相关判定标准”，采用“外因直接导致”、“主要由外因导致”、“外因和既往病患共同作用”、“外因为诱发因素”、“与外因无关”作为等级划分标准，简洁明晰地确立了医疗事故在损害结果中的参与程度。这个原则确立后，很快被引入意外伤害保险的理赔中。在意外伤害保险的理赔时，确定事故的近因有时会很困难。因为从事故的因果关系来看，可分为四种情况，即“一因一果”、“一因多果”、“多因一果”、“多因多果”。当无法判断 “因”与“果”之间关系时，利用这个原则可以较好地处理此类事故。“事故寄与度”原则在国外人身意外伤害保险中已经被比较普遍地应用，在中国法医界已开始试行。[10]果真引入我国意外保险领域，想必对较复杂案件的纠纷解决会大有裨益吧。
五、 结语
对亲历案件的反思，引发了我对国内外有关意外伤害保险理论的关注，试图寻找到“意外”的合理内涵，以期对我国此类纠纷解决提供一个新视角。记得中国保监会主席吴定富在“中国保险业创新与发展论坛”指出：保险理论创新应着眼于解决问题，要落实到更好地指导和推动加快保险业发展的实践上来。果能尽绵薄之力，也算是对我的已故保户在天之灵的一丝安慰吧。
注释：
[1]转引《意外或非意外保险实务常见争议》David Chuang 、李永裕 载台湾《经济日报》 2003、9、24
[2]《日本经典保险判例评析》 沙银华 著 法律出版社 2002年版 第165、166页
[3]转引自《保险法前沿问题案例研究》主编 史学瀛 郭宏彬 中国经济出版社 2001年版第228页
[4]〈〈保险法基础理论〉〉江朝国 著 中国政法大学出版社 2002年版第285、286页
[5]〈〈保险合同法〉〉MALCOLMA .CLARKE 著 何美欢、吴志攀 等译 北京大学出版社 2002年版 第428、429页
[6]〈〈保险合同法理论与实务〉〉 许崇苗 李利/著 法律出版社 2002年版 第227、228页
[7]〈〈疾病与意外伤害的关系——从一起保险合同纠纷说开去〉〉 詹昊 中国保险报 2004、5、26
[8]同[5]第441页
[9]〈〈“爆裂”“脱落”难界定，保险条款是文字游戏？〉〉新华网 广东频道 秦兴梅 李薇 2004、8、2
[10]〈〈肺癌患者遭雷击 身故获比例赔偿〉〉华春辉 国际金融报 2004、4、22
