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　　┃____________________派出所（乡）：　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　罪犯______（性别______，年龄______），系你县（市）____　　　┃
　　┃_________________________人。______年_____月___日因____罪经　　 ┃
　　┃_____人民法院判处____，释放日期为____年____月____日，现因患　　 ┃
　　┃____病，拟对其保外就医。你们是否同意。请签署意见并征求该罪犯　　┃
　　┃家属意见后，尽快寄回。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （看守所　拘役所印）　　 ┃
　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日　　　 ┃
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　　┃家属意见┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃ 派　　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃ 出　　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃ 所　　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃（乡）　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃ 意见　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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