家庭经济状况公证书 
（）ХХ字第ХХ号 
　　根据ХХ单位证明，兹证明ХХХ（男或女，Х年Х月Х日出生，现住ХХ国）的父亲ХХХ和母亲ХХХ的年收入为人民币ХХХХ元，家庭所需扶养人口为Х人（或家庭人均年收入低于人民币ХХХХ元）。 
　　　　中华人民共和国ХХ省ХХ市（县）公证处 
　　　　公证员（签名） 
　　　　ХХ年Х月Х日 
注：本公证书适用于自费留学生申请减免学费。