反诉人（本诉被申请人）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿


被反诉人（本诉申请人）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿


案由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿


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反诉请求：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿


事实与理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿




此致_________仲裁委员会





反诉人：





XXXX年XX月XX日


附：证据


本反诉状副本___份